肝病在我国是一个严重的公共卫生问题，近年来，我国在肝病防治方面取得了举世瞩目的成绩，但肩上的压力依然不轻。庄辉院士在报告中分别从我国肝病流行的变迁、病毒性肝炎、酒精性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、药性肝损伤（DILI）、自身免疫性和遗传性肝病等方面提纲挈领地总结了我国的肝脏疾病负担。
 我国肝病流行变迁 
总的来说，近20年来，我国肝脏疾病谱正在发生变化。随着公共卫生条件的改善，疫苗的推广及多种抗病毒药物的普及使用，病毒性肝病发病率呈下降趋势，但非病毒性肝病却呈增长趋势，包括ALD、NAFLD和DILI，尤其是NAFLD，已成为流行率最高的慢性肝病之一（见图1、图2）。
图1. 1999-2019年我国慢性肝病流行变迁[1]（引自讲者幻灯）
 图2. 中国慢性肝病和肝硬化主要病因变迁[2]（引自讲者幻灯）
进一步分析我国肝病、肝硬化、肝癌和急性肝炎相关死亡病因，结果显示，病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎依然是“主要杀手”（见图3）。
图3. 我国肝病、肝硬化、肝癌和急性肝炎相关死亡病因分析[3]（引自讲者幻灯）
病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以侵犯肝脏为主的传染病，包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型肝炎等。近年来，归功于疫苗预防、抗病毒治疗、卫生设施改善等举措，以及公众认知水平的提高等因素，我国新发病毒性肝炎明显减少，但由于慢性病毒性肝炎患者的存量较大，我国病毒性肝炎负担仍然不容忽视。
甲型肝炎 中国卫生统计年鉴流行病学数据表明，过去30年来，经过1992年甲型肝炎减毒活疫苗获批上市、2002年甲型肝炎灭活疫苗上市，以及2009年我国将甲型肝炎疫苗纳入国家免疫规划，至2019年，我国甲型肝炎报告发病例数已由1992年的60万例减降至1.48万例，为历史最低水平。目前我国甲肝年龄标化发病率已接近发达国家流行水平，防控效果可观（见图4）。
图4. 我国甲肝年龄标化发病率[4]（引自讲者幻灯）乙型肝炎 我国乙肝的免疫预防工作一直处于世界领先。近30年来，5岁以下儿童的乙肝表面抗原（HBsAg）流行率显著下降。在最新发布的2019年全球疾病负担（GBD）报告中，我国的5岁以下儿童HBsAg流行率为0.4%，已处于全球最低水平（见图5）。
图5. 我国5岁以下儿童HBsAg流行率[5-8]（引自讲者幻灯）
归功于乙肝疫苗的广泛接种，我国一般人群的HBsAg流行率也有下降，但由于既往流行率高，目前仍处于中度流行水平（见图6）[9-14]，不容乐观。
图6. 我国所有年龄人群HBsAg流行率（引自讲者幻灯）
丙型肝炎 据WHO估计，2015年全球丙型肝炎病毒（HCV）RNA流行率为1.0%，估计约有7100万例HCV感染者。而我国所有年龄人群HCV RNA流行率为0.7%（约948.7万例），在全球处于中上水平（见图7）[15-17]。但由于我国人口基数大，丙型肝炎病例数居全球之首，我国慢性丙型肝炎的防治需要继续加强。
图7. 我国所有年龄人群HCV RNA流行率 （引自讲者幻灯）
丁型肝炎 在HBsAg阳性的患者中，我国丁型肝炎病毒（HDV）抗体的流行率为2%～5%，约有1000万例HDV感染者，感染例数居全球之首。全球HBsAg携带者抗-HDV流行率为13.02%（11.96%～14.11%），估计有5000万例HDV感染者。由于我国人口基数大，虽然抗-HDV流行率低于世界平均水平，但HDV感染例数居全球之首 (见图8)。
图8. HBsAg阳性者的抗-HDV流行率
[18] （引自讲者幻灯）
戊型肝炎 我国为戊型肝炎病毒（HDV）感染高流行区（在散发性非甲非乙型肝炎病例中，HEV感染占≥25%），戊型肝炎年龄标化流行率与印度、巴基斯坦等国家流行率相当，但是我国的戊型肝炎暴发次数和新发病例数显著低于印度、巴基斯坦等高流行国家（见图9）。
 图9. 全球抗-HEV IgM、HEV RNA 流行率分布[19]（引自讲者幻灯）
酒精性肝病
我国尚缺乏全国性的酒精性肝病的流行病学资料，但地区性的流行病学调查结果显示，我国饮酒人群比例和酒精性肝病患病率近年均呈现上升趋势。目前估计，我国酒精性肝病流行率为中度流行水平[20]，过度饮酒（AUD）率约为5%～7.5%[21]。数据显示，我国2015年成人中经常饮酒者的比例较2000年增加2.5倍，酒精性肝病流行率上升3.9倍（见图10）。
图10. 我国酒精性肝病流行率（2015年）[21]（引自讲者幻灯）
非酒精性脂肪性肝病
过去的20余年，NAFLD患病率和发病率增长迅速。我国一般人群的NAFLD流行率为15%～40%，高于全球平均流行率（25.24%）。大中华（包括台湾和香港）NAFLD的系统综述显示[22]，搜索至2020年10月10日共计44 115篇论文（其中33篇符合标准），非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的发病率约为2.4%～6.1%。据数据模型推算，预计到2030年，中国大陆NAFLD病例数将升至3.146亿，NAFLD相关肝硬化病例数将增长112.8%，NAFLD相关该细胞癌将增加86%（相比于2016年数据）（见表1）。
表1. 模型估计中国大陆NAFLD及其相关肝硬化和HCC例数[22] 
（引自讲者幻灯）
NAFLD除了增加肝病并发症和肝病死亡风险外，还显著增加心血管疾病的发病风险。数据显示[23]，NAFLD患者中有冠心病者占比40.9%，高血压患者占比47.1%，颈动脉硬化者比例更高，超过半数，为55.5%（见图11）。因此，需要高度重视NAFLD的防控和管理。
图11. NAFLD患者中有心血管疾病并发症比例[23]（引自讲者幻灯）
我国肥胖流行率上升趋势明显高于韩国、日本、印尼和印度等亚洲国家（见图12），我国经超声诊断NAFLD流行率为29.81%，属于中度流行水平 (见图13)。因此，今后我国NAFLD流行趋势不容乐观。
图12. 2000~2014年亚洲肥胖流行趋势（引自讲者幻灯）
 图13. 亚洲用B超诊断的NAFLD流行率（引自讲者幻灯）
药物性肝损伤
2019年由茅益民教授及陈成伟教授牵头的大型回顾性流行病学研究显示[24]，在中国大陆地区普通人群中DILI每年平均发病率为23.80/10万人，高于冰岛、法国、瑞典和英国等发达国家（见图14）。在我国引起肝损伤的最主要药物为中药和草药（占26.81%）、抗结核药（占21.99%）、抗肿瘤药或免疫调节剂（占8.34%），由单类药引起的DILI占比为82.67%（见图15）。
图14. 药物性肝损伤 (DILI) 发病率（引自讲者幻灯）
 图15. 我国25 927例DILI的致病药物（引自讲者幻灯）
自身免疫性和遗传性肝病
过去认为在我国，自身免疫和遗传性肝病是少见病，但现在发现并不少见，如原发性胆汁性肝硬化（PBC）流行率为20.5/10万；原发性硬化性胆管炎（PSC）流行率为2.94/10万；Wilson病（WD）流行率为5.87/10万（安徽省）；Citrin蛋白缺乏症（CD）流行率为10/10万（广东省）和4/10万（陕西省）；Gilbert 综合征（GS）流行率为2000/10万（见表2）[25]。
小 结
我国慢性肝病和肝硬化病因中，病毒性肝炎比例呈下降趋势，但由于人口基数大，慢性乙肝和慢性丙肝病例数仍居世界首位。非病毒性肝病比例呈上升趋势。因此，在继续加强病毒性肝炎防治同时，要关注非病毒性肝病的防治，做到关口前移，落实预防、早诊早治、提高疗效将有利于减轻个体和社会负担。此外，过去认为是肝病领域的“边缘”疾病，如自身免疫性和遗传代谢性肝病，其实并不罕见，临床实践中也需重视。 | 
发表于 2023-1-8 20:58