前 言
为了规范和更新慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家，以国内外慢性乙型肝炎病毒感染的基础和临床研究进展为依据，结合我国的实际情况，更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，为慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗提供重要依据。
相较于以前的版本，本指南主要更新了下列内容：（1）对一般人群均应该进行HBsAg筛查；（2）采用病毒学、生化学及组织学指标对慢性HBV感染分为4期；（3）对HBsAg阳性者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法；（4）HBV新型标志物检测（HBV RNA、HBcrAg）；（5）对抗病毒适应证，本指南从扩大治疗、提高治疗覆盖率的角度出发，建议降低ALT治疗阈值，以进一步减少相关的肝脏炎症、纤维化、肝硬化、HCC及肝病相关死亡；（6）介绍了临床治愈类新药的研发情况；（7）对特殊人群抗病毒治疗的推荐意见进行了更新。
现将本指南已汇集的33条推荐意见呈现给读者，本指南及相关解读也会刊登在《中华肝脏病杂志》，欢迎关注。
推荐意见1：
对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12 h内尽早接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗 (A1)。危重症新生儿，如超低体质量儿（< 1 000 g）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗（A1）。
推荐意见2：
对HBsAg阳性或不详母亲的新生儿，应在出生后12 h内尽早注射一剂次100 IU HBIG，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗。在1、6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（A1）。建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1~2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs< 10 mIU/ml，可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测（A1）。
最新进展3：
HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿（< 2 500 g）也应在出生后12 h内尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗和HBIG。早产儿或低体质量儿满1月龄后，再按0、1、6个月程序完成3剂次乙型肝炎疫苗免疫（A1）。
推荐意见4：
新生儿在出生12 h内接种了乙型肝炎疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)。
推荐意见5：
对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗的儿童，应及时进行补种。第1剂与第2剂间隔时间应≥ 28 d，第2剂与第3剂间隔应≥ 60 d（A1）。
推荐意见6：
对于免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗接种剂量（如60μg）或剂次；对3针免疫程序无应答者，可再接种1针60μg或3针20μg乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1～2个月时检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。
推荐意见7：
意外暴露于HBV者可按照以下方法处理：
（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用等渗盐水冲洗，然后用消毒液处理（A1）。
（2）应立即检测HBV DNA、HBsAg，3～6个月后复查（A1）。
（3）如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs≥10 mIU/ml）者，可不再接种乙型肝炎疫苗。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs< 10 mIU/ ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG 200～400 IU，同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20 μg），于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（20 μg）（A1）。
推荐意见8：
在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应该进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查。对一般人群均应该进行HBsAg筛查，特别是人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）药物治疗者等，以及孕妇和育龄期、备孕期女性（B1）。
推荐意见9：
对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法（定量下限为10～20 IU/ml）（A1）。
推荐意见10：
对于血清HBV DNA阳性，ALT持续异常（> ULN），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）。
推荐意见11：
对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史（B1）；（2）年龄> 30岁（B1）；（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥ 2）或纤维化（S≥2）（B1）；（4）HBV相关肝外表现（如 HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。
推荐意见12：
对于血清HBV DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病毒治疗（A1）。
推荐意见13：
HBeAg阳性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。大多数患者需要长期用药。如因各种原因希望停药，治疗1年HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且HBsAg< 200 IU/ml，可尝试停药，但应严密监测，延长疗程可减少复发（B1）。
推荐意见14：
HBeAg阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗24周时，若HBV DNA下降< 2 log10IU/ml且HBsAg定量> 2 × 104 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（A1）。Peg-IFN-α有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。
推荐意见15：
HBeAg阴性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。建议HBsAg消失和/或出现抗-HBs，且HBV DNA检测不到，巩固治疗6个月仍检测不到者，可停药随访（B1）。
推荐意见16：
HBeAg阴性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降<2 log10 IU/ml，或HBsAg定量下降<1 log10 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。
推荐意见17：
在一些符合条件的患者中，如：NAs治疗后HBV DNA< 定量检测下限、HBeAg阴转，且HBsAg< 1 500 IU/ml时，结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-α治疗，以追求临床治愈。治疗24周后，若HBsAg< 200 IU/ml或下降> 1 log10 IU/ml，建议继续NAs联合Peg-IFN-α治疗至48～96周；治疗24周后，若HBsAg仍≥ 200 IU/ml，可考虑停用Peg-IFN-α，继续NAs治疗（B2）。
推荐意见18：
代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV、TDF、TAF进行长期抗病毒治疗，或采用Peg-IFN-α治疗，但需密切监测相关不良反应（A1）。
推荐意见19：
失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV或TDF长期治疗，禁用Peg-IFN-α治疗（A1），若必要可以应用TAF治疗（B1）。
推荐意见20：
CHB患者应用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周，HBV DNA可检出者（HBV DNA> 20 IU/ml），排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV , 或两种药物联合使用）（B1）。也可以联合Peg-IFN-α治疗（B1）。
推荐意见21：
乙型肝炎肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗24周，若HBV DNA仍可检出（HBV DNA> 20 IU/ml），排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）（C2) 。
推荐意见22：
所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA（A1）。对于HBsAg和/或HBV DNA 阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周、特殊情况可同时应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（B1）。
推荐意见23：
慢性HBV感染者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗（B1）。必要时（如合并肾功能不全）可考虑使用TAF治疗（B2）。
推荐意见24：
抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF治疗，建议继续妊娠；若使用ETV，可不终止妊娠，建议换用TDF治疗（B1）。若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF治疗（C2）。
推荐意见25：
妊娠中后期HBV DNA定量> 2×105 IU/ ml，在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠第24～28周开始应用 TDF抗病毒治疗（A1）。建议HBeAg阳性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母亲于产后可考虑即刻或1～3个月时停药，停药后应至少每3个月检测肝脏生物化学和HBV DNA等指标，直至产后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）；HBeAg阳性或阴性CHB母亲，在充分沟通和知情同意的基础上，产后可继续治疗。应用TDF治疗，母乳喂养不是禁忌证（C2）。
推荐意见26：
对于进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素α治疗；2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗；5岁及以上儿童可选用Peg-IFN-α-2a；12岁及以上儿童可选用TAF治疗（A1）。
推荐意见27：
免疫耐受期患儿（ALT< ULN）需进行肝组织学评估，对于肝脏组织学分级G≥ 1的患儿应该抗病毒治疗（B1）；而对于年龄1～7岁的免疫耐受期患儿，即使缺少肝组织学检测证据，也可考虑抗病毒治疗。使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期CHB。启动治疗前需与监护人充分沟通，获得知情同意（C1）。
推荐意见28：
慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐ETV或TAF作为一线抗HBV治疗药物，不建议应用ADV或TDF（B1）。对于存在肾脏损伤高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用ETV或TAF（B1）。
推荐意见29：
HCV和HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时，若HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs 治疗（B2）；HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间，需密切监测HBV DNA和HBsAg定量，如HBsAg阳转，建议应用NAs治疗（B2）。
推荐意见30：
HBV和HIV合并感染者，建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合，同时选择两种抗HBV活性的药物（A1）。
推荐意见31：
HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。
推荐意见32：
HBV相关HCC患者，若HBsAg阳性，建议应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。
推荐意见33：
因HBV相关感染进行肝移植患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。
发表于 2023-1-6 19:54
