唐红：慢性乙型肝炎治疗过程中低病毒血症的临床意和管理

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我们认为关于 LLV 的定义有以下几点值得强调 ：（1）评估 CHB 患者是否存在 LLV 的前提是接受一线 NAs 至少 48 周，如果抗病毒治疗时间未达到一定时间去评价是否存在 LLV 是不恰当的 ；

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即使长期规范接受一线 NAs 药物治疗，部分患者血清中仍持续或间歇地检出 HBV DNA 低水平阳性，即低病毒血症（low-level viremia，LLV）现象。

五、总结
总之，即使在强效低耐药的 ETV、TDF 和 TAF 广泛使用的今天，仍有部分 CHB 患者出现 LLV 现象。一方面可能是因为现今 NAs 药物仅在一定程度上抑制HBV复制，不能直接靶向cccDNA发挥作用；另一方面，随着 HBV DNA 检测技术灵敏度的提高，LLV 检出率也随之上升。LLV 最终可能引起病毒学突破或者发生耐药，同时也与肝组织学进展和肝癌发生有关，LLV 患者的长期预后可能不甚理想。因此，对于 LLV 患者的管理来说，临床医生一定要在充分评估后选择最佳治疗方案，同时加强患者教育争取达到良好的用药依从性。此外，应持续定期监测患者高灵敏度 HBV DNA，以期对 LLV 患者早发现、早处理从而实现完全病毒学应答，最终降低终末期肝病发生风险。

四、低病毒血症患者的管理
对于接受 NAs 药物治疗的 CHB 患者出现 LLV 时如何处理成为当下 HBV 抗病毒治疗的难点。关于 LLV 患者治疗的选择，尽管 AASLD 指南曾建议无论 ALT 水平如何，接受一线 NAs 单药治疗 96 周仍持续 LLV 的 CHB 人群可以继续维持治疗，但这条推荐意见证据等级较低，而且多项研究显示 LLV 患者继续原方案治疗，短期有病毒学突破和耐药风险，长期有肝纤维进展和发生肝癌的风险。因此，我们的观点是治疗过程中尽可能提高患者依从性，持续定期进行高灵敏度 HBV DNA 检查，同时积极调整抗病毒治疗方案，以期获得更高的 CVR 率以及更好的长期预后。 1.提高患者用药依从性，定期监测患者高灵敏度 HBV DNA ： 在评价接受 NAs 抗病毒治疗的 CHB 患者是否出现 LLV 时，我们需要考虑患者的用药依从性及是否采用最佳给药方式。我们课题组的一项回顾性研究纳入 289 例经 ETV/TDF 单药治疗 24 周 HBV DNA 仍阳性的患者，延长治疗期间发现采用最佳给药方式且具有良好依从性的患者 CVR 率更高 [27] 。因此不论是何种 NAs 药物，都应嘱咐患者采取最佳给药方式，并且尽可能提高患者用药依从性，这有助于挽救部分应答不佳患者。 2. 换用或联合另一种一线 NAs 药物 ： 目前关于换用或者联合用药方案多聚焦于经 ETV 治疗后出现 LLV 的 CHB 人群。有研究认为对于依从性良好的患者，ETV 治疗期间出现 LLV 状态可能无需更换方案 [22] 。与之相反，也有研究认为换用或联合 TDF 能提高 ETV 经治的 LLV 患者的病毒应答率 [28-29] 。我们课题组的回顾性研究纳入 143 例 ETV 治疗 48 周 HBV DNA 仍＞ 100 IU/ml 的患者，63 例换用 TDF 单药治疗，80 例采用 ETV 联合 TDF 治疗，发现 TDF 联合治疗组 CVR 率显著高于换用 TDF 组，且安全性良好 [29] 。 随着 TAF 的广泛应用，也有研究对 ETV 经治 LLV 患者的治疗方案进行了探索。Ogawa 等 [11] 的研究纳入 191 例经 ETV 单药治疗至少 2 年和 122 例 NAs 联合治疗至少 2 年的患者，发现 ETV 组和 NAs 联合组分别有 34 例（17.8%）和 9 例（7.4%）为 LLV 状态。所有患者均换为 TAF 治疗 48 周后，ETV 组和 NAs 联合组分别有 33 例（97.1%）和 7 例（77.8%）实现 MVR，提示换用 TAF 可能有助于提高 LLV 人群的病毒学应答。近来，我国的一项前瞻性研究招募211例经ETV治疗48周的LLV患者，经倾向性评分匹配 TAF 治疗组和 ETV 治疗组分别纳入 75 例患者，经 24 周治疗后 TAF 组 CVR 率和丙氨酸转氨酶复常率分别为 62.7% 和 47.6%，显著高于 ETV 组的 9.3% 和 10.5%，提示 TAF 可能有助于解决 ETV 经治患者出现 LLV 状态的困境 [30] 。 因此，我们认为对于 ETV 经治且长期存在 LLV 现象的患者，可转换为 TAF 或 TDF 治疗 ；对于老年人，有慢性肾脏病或骨质疏松等基础疾病，优选换为 TAF 治疗。目前关于 TDF 或 TAF 治疗患者出现 LLV 状态是否改变治疗方案的研究较少。此外，对于出现 LLV 状态的特殊人群（肝硬化、肝衰竭、肝癌），是否需要换药或联合治疗，以及有效性和安全性如何，仍需更多的前瞻性临床试验去证实。
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dapang

ematrix 发表于 2022-11-10 11:32
帮你复制要点

即使长期规范接受一线 NAs 药物治疗，部分患者血清中仍持续或间歇地检出 HBV DNA 低水平阳性 ...

用高敏检测DNA！

ematrix

dapang 发表于 2022-11-10 13:11
用高敏检测DNA！

http://hbvhbv.info/forum/thread-1761414-3-1.html

他这个例子，最低只能降到2次方3次方（疑似LLV），普通DNA检测够用，普通精度已经阳性，没必要用高敏。等到吃药把普通DNA检测转阴之后，以后再测高敏即可。