核苷药耐药预防

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耐药的预防

耐药的管理重在预防，必须强调和重视耐药相关知识的推广和教育，强化耐药的规范化管理，强调耐药检测和监测方法的规范化和标准化。

１０．１　仔细了解患者既往治疗史　自１９９８年ＬＡＭ在我国上市后，至今已有２００余万慢性乙型肝炎患者接受过ＮＡｓ治疗，因此，在应用ＮＡｓ治疗前，应仔细了解患者既往ＮＡｓ治疗史（包括ＮＡｓ种类、疗程、疗效和耐药等），这对选择何种ＮＡｓ药物治疗十分重要。

１０．２　初始选用强效、高耐药基因屏障药物的单药长期治疗　对既往未接受过ＮＡｓ治疗的患者，应选择强效、高耐药基因屏障的抗病毒药物。亚太、欧洲和美国肝病学会的慢性乙型肝炎诊疗共识或指南均推荐，ＮＡｓ初治患者应选择强效、高耐药基因屏障的抗病毒药物，即ＥＴＶ和ＴＤＦ作为优选或一线单药治疗［５－６，７２］。我国指南也建议：“如条件允许，初始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物”［１］。初始选择高耐药基因屏障药物，不仅能降低耐药的发生，减少耐药相关的并发症，同时毋需在治疗前进行基因型耐药检测，减少治疗监测的次数，并降低挽救治疗的需求和节省相关成本。

目前对于中、低效ＮＡｓ初始联合治疗是否优于单个高效低耐药物治疗，尚无充分的循证医学证据证实［７３］；且与单药治疗比较，初始联合治疗是否能增加疗效或改善临床预后，亦缺乏高级别的临床试验证据。尤其是考虑到近年来高效、低耐药ＮＡｓ相继上市，应用ＥＴＶ和ＴＤＦ单药治疗即可达到持续抑制病毒复制及耐药发生率低的目的。目前初始联合治疗在欧洲和美国肝病学会制订的慢性乙型肝炎诊治指南中，不推荐作为一线治疗方案［２，４，７４－７６］。

１０．３　加强患者对疾病的认识和依从性教育　尽管病毒学突破是耐药的重要表现，但并非所有病毒学突破均由耐药导致。Ｈｏｎｇｔｈａｎａｋｏｒｎ等［６０］队列研究表明，高达４０％病毒学突破可能与耐药无关，而是由于患者的依从性差所致。对疾病的认知不足是导致依从性不佳的重要原因，对我国慢性乙型肝炎患者的一项认知程度调查显示，有２２％ ～２７％的患者对慢性乙型肝炎的危害性和长期治疗的必要性缺乏认识，仅有４６．３％的患者认识到抗病毒治疗的重要性［７７］。另一项调查显示，在我国ＬＡＭ经治患者中，近半数患者曾有自行停药史［１６］。

由于ＮＡｓ治疗通常需要长期治疗，坚持服药和遵照治疗方案对维持病毒的持久抑制非常重要。因此，需要加强对患者教育，治疗前应就疾病特点、治疗目的、治疗意义和治疗方案向患者进行充分的解释和说明，治疗中加强与患者的沟通和随访，帮助去除影响患者依从性的不良因素，注意纠正患者的不良用药习惯或自行调整治疗方案等

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加强患者对疾病的认识和依从性教育　尽管病毒学突破是耐药的重要表现，但并非所有病毒学突破均由耐药导致。Ｈｏｎｇｔｈａｎａｋｏｒｎ等［６０］队列研究表明，高达４０％病毒学突破可能与耐药无关，而是由于患者的依从性差所致