新药进展】深度分析EASL2020乙肝新药治愈乙肝的可能性

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最近Janssen公司还启动了一项 JNJ-3989（ARO HBV）+ JNJ-6379 + NA +/- PEG IFNα 的临床II期试验，旨在探究该四联用药在ALT正常的未经治疗的慢乙肝患者中的安全性、有效性、药代动力学以及耐受性。

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新药进展】深度分析EASL2020乙肝新药治愈乙肝的可能性！
原创 肝霖君 雨露肝霖 昨天

编者按：近期EASL2020线上会议召开，公布了多个乙肝新药的最新研究结果，不乏有自媒体大号蹭热点，喊着“功能性治愈”曙光初现的口号吸引关注。最近推送我们也重新强调了临床治愈的概念以及重新介绍了近10年慢乙肝临床治愈的发展史和相关证据（相关链接）。肝霖君对EASL2020新药进展进行详细整理和深入分析，发现还真的没到喊治愈口号的阶段，且能有效降低HBsAg的药物并不多。而在现有抗病毒合理优化治疗下慢乙肝临床治愈率已可以超过30%，因此大家对新药的期待应该不止于此，若不能超越现有的治疗结果（包括一般人群和优势人群），新药治愈乙肝的口号应该是不足以喊起来的，当然我们仍然充满了期待。

治愈乙肝的策略主要是以下两种：第一是通过在不杀死受感染肝细胞的情况下治愈乙肝，即清除cccDNA或永久沉默cccDNA转录。清除机体cccDNA意味着乙肝完全治愈，然而cccDNA合成、动态平衡和转录控制和降解的分子机制尚不清楚，更多的学者仍在探索当中。从临床上来看，现阶段cccDNA的检测还未标准化，无法正确判断cccDNA是否得到彻底清除。因此，在cccDNA清除还无法实现的今天，临床治愈才是可行的治疗目标。国内外将HBsAg清除作为慢乙肝患者治疗目标以及最佳的停药标准，因为HBsAg清除的持久性佳，可大幅改善患者远期结局。



第二是通过安全清除受感染的肝细胞来治愈乙肝，即通过诱导免疫调节来清除HBV感染的细胞。靶向宿主免疫的相关药物应该是期待通过这条途径来治愈乙肝，但如何确定受感染肝细胞的清除？这则需要识别最能反应肝内免疫应答的生物学标志物。现阶段仍然是以HBsAg的水平作为较好的判断标准。



现有的抗病毒治疗方式中，核苷类药物对HBsAg的作用甚微，且无免疫调节作用；干扰素α可诱导免疫调节，激活先天免疫和特异性免疫，因此可较好的降低HBsAg水平。在优化策略中，采用基于干扰素α的策略，序贯或联合核苷治疗，抑制的病毒环境可以让干扰素α的免疫作用得到更好的发挥，慢乙肝患者的HBsAg清除率可达到30%以上。

大家对乙肝新药的期待应该是至少要超越现有药物的疗效。因此不论是靶向病毒期望在抑制cccDNA上起作用的siRNA、反义RNA、HBsAg抑制剂、衣壳抑制剂、还是靶向宿主免疫系统期望清除受感染肝脏细胞的先天性免疫激活剂和治疗性疫苗等，大家对于治疗结果的关注均在对于HBsAg的下降或是清除的作用，而仅仅对HBV DNA的抑制或是HBeAg的作用已经不能满足基本的期待。

01
从作用机制上分析EASL2020乙肝新药治愈乙肝的可能性

肝霖君借用上次Journal of Hepatology上发表的各个药物作用机制或靶点图，为大家带了更为直观和详细的分析。
EASL2020摘要报道了20余个慢乙肝相关新药，其中有14个药物（如图红色箭头内的药物名称）报道了治疗后HBsAg下降的相关数据，其中只有3个药物报道了HBsAg清除的相关数据。

且不说药物疗效如何，从药物作用机制或靶点来看，获得HBsAg下降的相关新药主要属于siRNA（JNJ3989、VIR-2218和RO7062931）、反义分子（GSK836）、核衣壳抑制剂（ABI-H0731、JNJ-6379、ALG-000184和GLS4）、HBsAg抑制剂（NAP类药物）、先天免疫激活剂（GS9688、Inarigivir和JNJ-4964）和治疗性疫苗（DNA-HBVac和NASVAC）。



siRNA（称为RNAi）

siRNA（称为RNAi）包括了目前临床IIb期的JNJ-3989、临床II期的VIR-2218、已经停止研究的RG6004（也称为RO7062931、HBV LNA)。反义分子包括处于临床II期的 GSK 3228836（也称为isis 505358、IONIS-HBVRx)，从机制图可以看出主要是干扰和破坏病毒RNA的形成，即作用于cccDNA的转录产物，无法从源头上抑制cccDNA的合成。目前看来这类药物的临床布局基本是联合策略（新药间联合或新药联合已有药物），如 JNJ-3989还有加上核苷、干扰素和核衣壳抑制剂的4联用药设计。此次披露的数据都是联合NA治疗的结果。该类药物一旦停药，cccDNA继续转录，疾病仍然可能会复发。从JNJ-3989的I期数据看，给药后3个月HBsAg虽然有1.5 log IU/mL的下降，但是停药4个月后仍会出现一定程度的反弹。



核衣壳抑制剂
核衣壳抑制剂包括临床II/III期的GLS4  (Morphothiadin) 、临床II期的ABI-H0731、临床II期的JNJ-6379和临床前研究的ALG-000184，机制图上看出主要作用于核衣壳的组装环节，使pgRNA无法正确组装到核衣壳中形成空壳或异常核衣壳，无法完成后续的逆转录和复制环节。相比于核苷类似物，核衣壳抑制剂不仅能降低病毒DNA，还能降低RNA。然而大多数临床研究发现该类药物对HBV DNA的抑制作用不如NA，且联合用药后对HBV DNA和HBV RNA抑制的效果更佳，但核衣壳抑制剂面临着作用于cccDNA合成下游的同样的困境——停药后复发如何解决？已感染HBV的肝细胞如何清除？



HBsAg抑制剂
HBsAg抑制剂包括目前处于临床II期的NAP类药物，主要干扰HBsAg的产生，其作用靶点为cccDNA转录翻译后的部分产物，同样无法在源头干预cccDNA的合成。可其名为HBsAg抑制剂，理论上应该对HBsAg可有较好的抑制效果，但是该药一直在寻求联合用药的治疗方案，今年Gastroenterology最新发表的该药联合PEG IFNα和NA后临床治愈临床可高达60%（相关链接），因此其联合治疗的最终结果还是非常值得期待的。


先天免疫激活剂
先天免疫激活剂包括临床II期的GS9688、临床I期的JNJ-4964和停止研究的Inarigivir。前几种靶向病毒的药物均无法干扰cccDNA合成，且有停药后复发的风险，因此在乙肝治愈方面的可能性并不大。那利用免疫系统（包括固有免疫和特异性免疫）的激活来清除受感染的肝细胞可能更有戏。先天免疫激活剂可以调动全身免疫系统来攻击受感染的肝脏细胞，但是广泛而强烈的免疫激活同时也存在安全性风险，可能导致肝细胞被广泛攻击而造成肝损伤，或者引发全身性毒副作用，如Inarigivir就因安全问题退出新药舞台。目前能较好把握免疫平衡而登上上市的舞台的仅干扰素α这一类。我们也期望这类药物的积极结果。



治疗性疫苗
治疗性疫苗包括在中国停止研究的古巴新药NASVAC和临床前研究的DNA-HBVac。治疗性疫苗以往的热度非常高，机制图上可以看出其主要通过特异性免疫应答激活清除受感染的肝细胞和病毒，然而其在固有免疫调节方面的缺失可能会影响治疗结局。然而曾经被报以极大期望的NASVAC也已经退出中国乙肝舞台，其在日本开展的对携带者的研究中HBsAg清除率也仅有5%，DNA-HBVac仍处于临床前研究，值得期待但是任重而道远。



02
从研究结果上分析EASL2020乙肝新药治愈乙肝的可能性



先天免疫激活剂：GS9688、Inarigivir、JNJ-4964

· GS9688：会议报道了该药临床II期的随机、双盲、安慰剂对照研究，对该药治疗24周的效果和安全性进行了探讨。39例获得病毒抑制的慢性HBV感染成人患者接受口服1.5 mg或3.0 mg的GS9688或安慰剂，每天一次，治疗24周。观察到与剂量成比例的细胞因子增加和NK、DC和CD8+ T细胞变化。结果显示，48周时，5%的患者获得HBsAg清除，16%的HBeAg阳性患者达到HBeAg清除，治疗的耐受性良好。整体慢乙肝患者获得了小幅度的HBsAg下降。



·JNJ-64794964(JNJ-4964/ AL-034/ TQA3334)：该药目前处于临床I期研究，会议报道了不同剂量和不同给药频率的给药对腺病毒的介导表达的HBV（AAV-HBV）小鼠模型的疗效和安全性。从6mg/kg的剂量开始，JNJ-4964的抗HBV活性随剂量增加。在相同剂量下，给药频率增加，则血浆HBV病毒载量、血浆HBsAg、肝脏HBsAg和HBcAg表达的下降更为明显。≥6 mg/kg的给药剂量和≥每周给药两次（BIW）的给药频率，≥14 mg/kg的给药剂量和≥每周给药一次（QW）的给药频率，18 mg/kg的给药剂量每两周给药一次（Q2W）的情况下，小鼠获得了HBsAg清除。QW（每周一次）给药频率比BIW、Q2W和（每四周给药一次）Q4W给药频率更有效。给药频率不会影响AAV-HBV小鼠的安全性问题。

· Inarigivir：该药目前已经因为安全问题终止临床IIb期 CATALYST 试验受试者用药和招募工作。本次会议中披露了其临床II期的部分结果。


总结


先天性免疫激活剂在机制上对于慢乙肝患者的治愈可能有一定作用。GS9688在临床II期研究中获得了5%的临床治愈率，期待其后期的结果。Inarigivir因为安全问题退出新药舞台很是可惜，JNJ-64794964目前仍处于临床I期研究，小鼠模型上的药效和安全性有一定看头，但临床研究结果才更具说服力，期待其临床阶段的研究结果。



治疗性疫苗：DNA-HBVac、NASVAC

· NASVAC：也是我们常说的古巴新药，他的历程甚是曲折，不断被传退出新药舞台，该药在古巴上市，在中国已经退出研究，但是在日本仍在研究中，AASLD2019和EASL2020均报道了这个研究结果，然后结果却并不是很令人欣喜。该研究报道了NASVAC鼻腔给药治疗29例NA经治和42例未经NA治疗的ALT正常的HBV携带者，治疗结束后6个月，两组平均HBsAg下降率分别为16.7％和18.3％。两组分别有2例患者获得HBsAg清除，临床治愈率为近5%。

· DNA-HBVac：会议报道了该药的临床前研究，在C57BL/6小鼠和AAV-HBV小鼠模型中评估DNA-HBVac的免疫原性和HBV特异性的B细胞和T细胞应答，发现可引发小鼠肝脏中核心、包膜和RT特异性的CD8 T细胞的强烈应答，这可导致某些小鼠血清HBsAg和HBeAg明显降低，且可克服重组蛋白昂贵且纯化工艺复杂的缺点。


总结


古巴新药NASVAC在中国已经退出了新药舞台，该药在日本的研究针对的主要是HBV携带者，临床治愈率也仅不到5%。其他治疗性疫苗也大多处于临床前研究，还未进入到人体试验，任重而道远。



siRNA：JNJ-3989、VIR-2218、RO7062931

· JNJ-3989（ARO-HBV）：该药目前处于临床IIb期研究，本次会议报道了JNJ-3989联合NA的研究结果。40例慢性HBV感染患者在采用NA治疗的同时加用不同剂量的JNJ-3989（100 mg、200 mg、300 mg或400 mg）皮下注射，每月一次，注射3次后采用NA单药治疗。39/40（97.5%）患者在JNJ-3989治疗后的HBsAg水平下降≥1 log10 IU/mL，在JNJ-3989第3针后的大约9个月，22例（56%）患者的HBsAg水平维持在比基线下降≥1 log10 IU/mL的水平。但从整体来看，患者在停用JNJ-3989后HBsAg基本未继续下降，且有回升的趋势，会议未报道患者获得临床治愈的情况。



· VIR-2218（ALN-HBV02）：目前该药处于临床II期研究。会议报道了24例慢乙肝患者在NA治疗下，加用不同剂量的VIR-2218，每4周1次，注射2次。12周时，接受50 mg剂量的患者获得最大幅度的HBsAg下降，自基线平均下降1.5 log IU/mL。在此队列中，HBsAg水平较基线的平均下降幅度为1 log10 IU/mL，该下降幅度可维持到第28周。治疗的总体耐受性良好，该研究认为早期HBsAg下降幅度不代表最终HBsAg下降水平。从下图中我们也能看到在后期HBsAg有了回升的趋势，还需要看后期的结果。



会议也报道了该药在HBV细胞模型和HBV小鼠模型中均显示出有效且持续的抗病毒活性。另外该药在健康受试者中进行的随机、盲法、安慰剂对照的临床I期研究显示出良好的药代动力学特征，均支持其在治疗HBV感染者的相关研究。

· RO7062931（RG6004、HBV LNA)：Roche 公司官方网站研发管线在2020年2月更新就已经没有在研乙肝新药RG6004（RO7062931、HBV LNA)的消息，意味着这款药物已被罗氏放弃。早在2017年就已经进入临床I期研究，此次会议报道了该药临床I期的部分结果，59例NA治疗的慢乙肝患者接受不同剂量和不同时间间隔的RO7062931皮下注射，每周1次，治疗4周。可观察到患者的HBsAg水平呈剂量依赖性下降，其中每周3 mg/kg的剂量方案的HBsAg平均下降幅度最大，为0.5 log IU/mL。


总结


之前RNAi呼声很高，然而从这次EASL2020的报道的两个处于临床II期的在研药物，均是联合NA的治疗方案，HBsAg在药物治疗期间有下降，但停药后似乎有回升的趋势，研究也未披露HBsAg清除的数据，期待其后期的研究结果，看是否能顺利进入III期。



反义分子：GSK3228836

· GSK3228836（isis 505358、IONIS-HBVRx)：该药目前处于临床II期研究。会议报道了该药随机、双盲、安慰剂对照的临床IIa期研究结果，初治或NA经治的两组患者分别给予300 mg的isis 505358/GSK3228836皮下注射。结果显示，第29天时（共6针），两组患者的HBsAg水平较基线均有显著下降。初治组（n = 12）的HBsAg平均下降幅度达到1.56 log10 IU/mL（和安慰剂组相比，P = 0.001），NA经治组（n = 5）的HBsAg平均下降幅度更大，达到2.51 log10 IU/mL。在两个治疗组中，6例患者的HBsAg下降> 3.0 log10 IU/mL，有4例患者获得了HBsAg清除（HBsAg< 0.05 IU/mL）。




总结


GSK3228836是反义核苷酸类药物（ASO），机制与siRNA类似，通过与病毒mRNA结合阻止其翻译为病毒相关蛋白从而抑制病毒复制。ASO疗法比NA在更上游切断HBV复制链条，在临床试验中短时间显著降低了HBsAg水平，且有较好的临床治愈率，但缺乏大样本和长期观察数据。我们期待GSK3228836临床IIb期能带来更大的惊喜。



核衣壳抑制剂（CAMs）：GLS4、ABI-H0731、ABI-H2158、RO7049389、JNJ-6379、EDP-514、ALG-000184、AB-506、其他CAM类

· GLS4（Morphothiadin）：该药目前处于临床II/III期研究，GLS4可诱导CYP3A4，需要和利托那韦进行联用来维持足够的暴露量。会议报道了该药临床IIb期结果，GLS4/RTV联合ETV或ETV单药治疗未经治疗或获得病毒学抑制的慢乙肝患者。研究发现，未经治疗的患者中，GLS4/RTV联合ETV降低HBV DNA、pgRNA、HBsAg和HBeAg的幅度显著优于ETV，联合组和ETV单药组的HBsAg平均降幅分别为0.43和0.21 log10 IU/mL，其中分别有28.6%和5.9%的患者HBsAg下降> 0.5 log IU/mL。获得病毒学抑制的患者有类似的结果，联合组和NA单药组平均HBsAg下降分别为0.11和0 log IU/mL，两组分别62.5％和13.6%的患者HBsAg下降> 0.1 log Iu/mL，未披露HBsAg清除情况。

· ABI-H0731：目前处于临床II期研究。会议报道了其随机、双盲的临床IIa期的202和201研究结果。对初治和获得病毒学抑制的慢乙肝患者，均随机1:1分为 ABI-0731联合NA和NA单药治疗24周。相比NA单药治疗，ABI-H0731联合NA组安全耐受性更好，HBV DNA和pgRNA下降速度更快。其中两组的HBsAg水平较基线均无显著变化。该项研究完成后患者进入211研究，即上述研究的延伸研究，符合条件的患者联合NA和ABI-H0731继续治疗76周，研究结果支持上述结果。



核苷经治人群的结果

· ABI-H2158：该药目前处于临床II期研究，此次会议报道了该药治疗HBeAg阴性慢乙肝患者的临床Ib期研究，结果显示不同剂量的ABI-H2158治疗，HBV DNA较基线平均下降2-3 log IU/mL，pgRNA较基线平均下降2 log IU/mL左右。连续14天给药后，药物表现出有效的抗病毒活性和良好的安全性，支持临床II期与核苷酸类似物的联合治疗的评估。



· RO7049389：该药目前处于临床II期研究，目前II期采用RO7049389+RO7020531+NA的联合用药方案。该药在临床Ib期研究（NCT02952924）中显示，未经治疗的HBeAg阳性和HBeAg阴性慢乙肝患者接受4周的RO7049389（每天200 mg至1000 mg）或安慰剂治疗后，观察到有效的抗病毒作用，无受试者发生病毒学突破。会议还报道了RO7049389单药治疗28天后的样本测序结果，发现没有已知的可降低RO7049389体外活性的突变出现或富集，这与接受RO7049389单一疗法的所有患者血浆HBV DNA的强劲下降一致。

· JNJ-56136379：该药目前处于临床II期研究，此次会议报道指出Janssen公司未来不会对该药进行单药开发。会议报道了不同剂量JNJ-56136379联合NA治疗和NA单药治疗未经治疗的慢乙肝患者的疗效。结果显示JNJ-56136379联合NA治疗获得的HBV DNA和HBV RNA抑制率显著强于NA单药，且在未经治疗的HBeAg阳性患者中，联合治疗使得HBsAg平均下降0.4 log IU/mL。最近Janssen公司还启动了一项 JNJ-3989（ARO HBV）+ JNJ-6379 + NA +/- PEG IFNα 的临床II期试验，旨在探究该四联用药在ALT正常的未经治疗的慢乙肝患者中的安全性、有效性、药代动力学以及耐受性。

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EDP-514：该药目前处于临床I期研究，会议报道了其在健康受试者上开展的随机、双盲、安慰剂对照的临床I期研究，比较单次递增剂量和多次递增剂量的药物对健康受试者的疗效。安全性数据表明不良事件（AEs）少见，强度轻，没有严重或导致研究终止的不良反应发生。根据初步的PK结果，EDP-514的暴露量随着单次给药剂量的增加以近似比例的方式增加，直至600 mg。



· ALG-000184：该药处于临床前研究。会议报道了该药在体外HBV感染的肝细胞模型中的疗效，细胞模型显示ALG-00107对HBV DNA有显著抑制作用，且可显著降低细胞外HBsAg和HBV RNA水平，ALG-000184表现出相比ALG-00107更好的水溶性，小鼠模型可迅速吸收，并且转化为有效的ALG-001075。

· AB-506：该药在去年9月份， Arbutus公司宣布由于临床试验中出现两例急性肝炎病例，终止了临床Ia/Ib期临床研究的AB-506 的临床开发。

· 其他CAM类药物（M-1103, M-1407 、M1428、NVR3-778）：会议报道了三种不同效价的CAMs (M-1103, M-1407 和M1428) 和首创新药CAM (NVR3-778)在HBV相关转基因小鼠的疗效。揭示了在体外细胞试验中M1428具有极高抗病毒能力，显著高于其他CAMs，然而其他CAMs诱导了小鼠显著的HBcAg胞质内保留能力，但M1428未能。因此体外具有极高抗病毒能力的CAMs在体内的表现是不可预测的。


总结


核衣壳抑制剂的研究报道很多，这类药物联合NA降低HBV DNA和HBV RNA的效果良好，然而对于降低HBsAg的下降的效果甚微，很多公司管线已经放弃单药的研发方案，希望能从后续联合用药结果看到惊喜。



HBsAg抑制剂：NAP类药物

· 基于NAP的联合治疗：该药处于临床II期研究，在完成基于NAP与PEG IFNα联合治疗后的随访研究REP 301-LTF研究（随访3.5年）和REP 401研究（随访48周）。18/52（35％）的患者获得了功能性治愈，且持久性良好。因此新药联合PEG IFNα和NA治疗是追求临床治愈并且维持停药后应答的极好的方向。


总结


这类药物近几年一直备受关注，今年Gastroenterology上报道的REP2139/REP2165联合PEG IFNα和TDF治疗慢乙肝患者的临床II期结果发现临床治愈率可达60%，使得该药备受期待，新药联合现有药物的治疗策略将成为趋势，我们期待其可进入临床III期。



凋亡抑制剂：APG-1387

· APG-1387：该药处于临床II期研究，会议报道了其临床前研究结果。每周一次静脉或腹腔注射20mg/kg的APG-1387治疗三组不同的HBV感染小鼠模型结果发现，与对照组相比，不同模型中，4-20周的APG-1387可完全清除血清中的HBsAg，HBeAg和HBV DNA，以及病毒感染的肝脏中的HBcAg和HBV复制中间产物，且停药后不会出现复发。但这仅为临床前研究结果，我们期待其披露进入临床研究阶段的结果。



ImmTAV类药物

· ImmTAV类药物：该类药物目前处于临床I期研究，会议公布了该类药物的临床前体外研究结果，ImmTAV分子在体外感染模型可特异性清除含有整合HBV DNA的细胞和HBV感染的细胞，但不杀死抗原阴性细胞，添加NA不会改变ImmTAV的效力。同样从健康受试者捐赠血液中提取分离出效应细胞——CD8+ T细胞、CD4+ T细胞、自然杀伤细胞、MAIT和γT细胞，测量每个亚群的ImmTAV介导的HBV阳性细胞系的凋亡结果发现HBV特异性ImmTAV分子可刺激产生广泛的细胞因子和趋化因子，可支持首次人体试验。



1452063791345073452.jpg   肝霖君有话说
肝霖君一直非常关注乙肝新药的进展，与大家一样，期望能有真正攻克乙肝的新药出现，但我们会从更科学和更理性的角度去看待。我们也在不断努力的普及临床治愈的概念及现有研究进展。中国乙肝专家和医生通过数十年的努力，通过不断寻找更优甚至最优的治疗方案来帮助更多的乙肝患者来获得临床治愈的。若为了蹭乙肝新药的热点而错误普及给大众“临床治愈曙光初现”的概念，实际上是抹杀了国内外专家在临床治愈上做出的努力与成就。

肝霖君在分析EASL2020发布的新药进展时，发现能降低HBsAg的药物有14个，然而真正提供详细数据的不多，HBsAg下降幅度也较低，甚至还有部分报道的新药实际在各大公司生产管线上已经停止研发了，有临床治愈数据的药物仅3个，2个临床治愈率仅5%，GSK3228836的临床治愈率可观，期待其后期的数据。这些药物目标最多也仅处于临床II期，是否能顺利进入临床III期甚至上市仍然是未知，我们期待但不盲目激动。

对于乙肝新药，我们可以期待，但不能等待。对于达到治疗指征的慢乙肝患者，应积极采用现有抗病毒方案治疗，以控制疾病进展，临床治愈率也相当可观。

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对于乙肝新药，我们可以期待，但不能等待。对于达到治疗指征的慢乙肝患者，应积极采用现有抗病毒方案治疗，以控制疾病进展，临床治愈率也相当可观。

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乙肝人1949

newchinabok 发表于 2020-9-29 22:52
对于乙肝新药，我们可以期待，但不能等待。对于达到治疗指征的慢乙肝患者，应积极采用现有抗病毒方案治疗， ...

非常赞同，期待但不等待待

左罗

很好，这个平台在双节前后的这些信息还是很鼓舞人心的呢！

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左罗 发表于 2020-10-4 13:24
很好，这个平台在双节前后的这些信息还是很鼓舞人心的呢！

所有新药看起来热闹，其实都已黔驴技穷。不和干挠素联合，所有项目都停摆