国内感染科转型之痛，何解？（续）

三叠

国内感染科：转型难言规范，效果有限

如今，国内感染科医生的工作仍比较传统。浙江大学第一附属医院对全国770名三级医院感染科医生的调查显示，感染科医生近90%的工作精力都花在诊治法定传染病上
[13]。
这意味着留给感染科医生的疑难细菌、真菌感染诊治机会非常有限。
抗菌药物管理项目虽有开展，但缺乏规范。尽管2011年原卫生部就高度重视并措辞严厉地开展整治活动，一些医院也设立了 “抗菌药物管理项目（AMS/ASP）”，但在协和医院感染科教授马小军看来，其内容实质往往与欧美国家成熟的管理方式相去甚远，缺乏审定授权的抗感染手册/标准化流程，以经验性判断为主，且普遍地以事后 “处方点评” 代替实时审核、干预
[30]。
更令人遗憾的是感染科医生的参与度。中国医院学会2016年对12个省166所医院的抽样调查显示，仅7.23%医院的抗菌药物管理项目中有感染科医生参与，行政部门医务科的参与率却高达60% [31]。责任重大的医院感染管理科专职人员中45%都由护理人员担任，仅有21%出身临床医学专业
[32]。
“院感科的专业性非常强，没有感染性疾病专家参与很难做好这项工作。我也不明白为什么我们国家大多数院感科都是医务处分管，现在只有极个别三甲医院的院感主任有传染病防治、临床流行病的相关技术知识。” 谈到我国院感工作的乱象，李太生无奈地说道。
在难言规范的院感工作下，尽管近十年来已取得巨大进步，我国抗生素滥用与耐药菌检出现状仍不容乐观。
2017年，国家卫健委对181家综合性三甲医院的1461个非手术住院病例进行了抽查，发现17.1%的抗菌药物使用无适应症，有适应症的病例中28.2%的用药级别过高
[33]。同年，世卫组织公布的两种新药需求最迫切的重点耐药菌—— 耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌和耐碳青霉烯铜绿假单细胞菌在我国平均分离率达56.1%和20.7%，ICU中的分离率更是高达81.9%和35.8%
[33]，而在英国医院中这一数据仅为24%和5.7%
[34,35]。
值得注意的是，碳青霉烯类抗生素在我国属特殊级使用药物，抗菌谱广，一般仅应用在多重耐药的重症感染患者身上
[36]，病原菌对其产生如此广泛的耐药性着实令人心惊。
既然我国在耐药性和院感管理上还有太多问题亟待解决，留给感染科医生的舞台应当说非常广阔，为何又没能与欧美国家同期完成感染科职能的转变？
人才与政策环境的缺失或是两大重要因素。

05人才缺失，重任难当

事实上，北京协和医院2015年就在全国率先开展了针对两类广谱抗生素每日全覆盖、实时干预、闭环管理的 “真” 抗菌药物管理项目（ASP） [37]。在院内感染率没有上升的前提下，显著降低了抗生素使用数量和级别，并推广到全院除了ICU、儿科、血液科的所有科室。
2018年，作为一家收治病例60%以上为疑难杂症的医院，北京协和医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多种耐药菌检出率都明显低于或基本持平于全国平均水平
[38]。
但当谈及这一 “协和经验” 能否在全国其他三甲医院推广时，李太生却谨慎地表示：“它对感染科医生和临床药师的要求都非常强，全国多数医院有没有条件开展这种监控，可能还需要多了解。”
人才是个问题。李太生的同事马小军在多个场合直言感染科室本身能力的不足是我国推进抗生素合理用药的重大阻碍。“（审评医生）生搬硬套规定、指南，导致对某些感染性疾病的认知不足，进而误导临床用药、甚至抗菌药物处方点评的错误频繁发生。” 在马小军看来，这样的系统性偏差反而会直接损害患者的治疗利益。[30]
追溯我国感染科 “技不如人” 的根源，除了上文曾经讨论过的接诊病人种类太少这一 “硬伤” 外，感染病学科人才培养没能及时从“传染病学”转型也是重要原因之一。
王贵强在2015年曾指出，“（感染科）教学脱离临床实际，许多病种如白喉、水痘等单独讲述已无必要，而抗菌药物、细菌耐药、脓毒症、医院感染、医院感染控制等内容基本空缺。” 为解决这一矛盾，他提出了一个三年内在感染科、临床微生物实验室、市级以上疾控中心流行病学科和院感管理科轮转的感染科医师规培制度[17]。
复旦大学附属中山医院感染科主任胡必杰则提出，为补充细菌真菌诊疗人才，可以让呼吸、重症医学等相关科室医生到感染科兼职
[39]。

06寻找科室发展与效益双赢的制度环境

即便解决了感染科人才的能力问题，制度环境的束缚也是摆在我国感染科现代化转型面前的一大挑战。
例如，在医疗市场化中，怎么控制能带来效益的抗生素？如上文所探讨的，医疗机构市场化改革后，“以药养医”赚取批零差价的做法长期支撑着多个科室的收入来源，而这当中抗生素所占的利润率极为可观。
哈尔滨一家知名三甲医院感染管理科的工作人员曾向《第一财经》表示，其所在医院内科大夫收入的85%都是来自抗生素药物产生的提成，时常出现为了经济效益而开更贵的广谱抗生素的情况
[40]。对医院管理者而言，虽然上有严控抗生素使用的政策，但实际情况下没有药物收入连基本运营都很难维持，只能睁一只眼闭一只眼。
院感则更像是一项需要重点 “控制成本” 的工作。从手套、口罩、消毒剂到前沿细菌监测设备、建筑设施改建，短期内院感只会给一家医院带来更高的成本负担，在院感事故时常 “大事化小，小事化了” 的情况下长期经济效益又并不明显。如此一来许多院感科成为了安置临近退休、无法胜任高强度工作的高年资护士的地方
[41]。
在这样的矛盾面前，疾病诊断相关分组（DRG）操作或许可以提供一种参考。
1984年，为应对日益高企的医保支付压力，美国国会决定将疾病诊断相关分组支付模式引入 Medicare（美国老年人医保项目）。这一模式的核心就是将医保支付方式从 “实报实销” 的按服务项目付费转变为 “事先定价” 的按病种付费。也就是说，在救治一名患者时，医院需要首先根据疾病诊断、受累器官、并发症、严重程度、治疗方式、既往病史等信息为其选择对应的 “疾病诊断相关分组编码”（DRG Code），此后无论医院对病人实行怎样的检查项目与用药，医保系统都只会支付给医院该病种的额定费用。
与此同时，为避免医疗机构通过虚报病种、不为患者提供完整治疗服务、拒收低费用病人等方式不当牟利，美国卫生部（HHS）还设立了专门的同行评审机构对医院上报病例进行监控，如发现不合规情况可拒赔
[42]。
系列政策下，医院想要盈利就要在保证质量的前提下控制治疗费用，减少不必要的检查、用药，避免院内感染发生导致医疗支出增加。并且，如此一来抗生素用药管理与院内感染控制可以给医院带来明显的经济效益，倒逼管理者对其重视，90年代DRG付费模式在美国大规模推广后，抗菌素使用管理项目也迎来了其在美国的快速增长
[24]。
值得期待的是，我国已启动疾病诊断相关分组试点。2019年国家医保局在北京、天津、上海等30个城市开展为期三年的疾病诊断相关分组付费试点工作，也许将为这些城市的抗菌药管理与院感控制工作带来重大转机。
需要关注的一点是，新的医保付费制度将对医生收入带来怎样的影响？由感染科医生在多学科会诊、抗生素合理用药、院感防控上为医疗机构节省下的费用，又该如何计算并补偿给科室人员？
在李太生看来，目前的绩效方式，并没有考虑感染科在这些工作上所付出的精力与贡献，如果每次都只在疫情过后支持一段时间，很难吸引到青年人才，而这将给我们面对下一次突发新发传染病挑战埋下重大隐患。我们不应忘记，除了上述已探讨的感染科日常职能外，它还肩负着疫情期间首道“关口”的职责。在新冠与非典两次疫情中，第一批患者几乎没有人认为自己是得了传染病，往往仅有发烧、咳嗽的症状，也不会特意去传染病医院，这就需要能力过硬的综合医院感染科医生及时在门诊、会诊中识别出疑似患者，为遏制疫情、防止患者成为院内传播的“毒王”争取宝贵时间。
而在烈性传染患者救治上，李太生认为 “非典” 与 “新冠” 两次疫情都证明了 “养兵千日，用兵一时” 的思路很可能行不通。“武汉金银潭医院和肺科医院虽然初期收治了大量患者，但重症、危重症的治疗还是需要综合医院的协助，因为平时见的病人太少了。”因此，在他看来，发展壮大综合医院 “大感染科”，真正做到 “平战结合” 是我们提升疫情应对能力必不可少的一步。
考虑到感染科重要的公共卫生意义与综合医院有限的财力，李太生呼吁国家应当给予特殊财政支持。在医院层面，他希望在政策指导下，“医院提供必备的硬件设置、给予科室宽松的绩效考核指标”，造就一批软实力强的感染科人员，同时具备应对公共卫生事件的硬件，成为医疗界平时解决 “细菌真菌感染、疑难感染病症”、战时 “呼之即来、战则骁勇” 的队伍。

参考资料

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[13] Zhang, C., Li, S., Ji, J., Shen, P., Ying, C., Li, L., & Xiao, Y. (2018). The professional status of infectious disease physicians in China: a nationwide cross-sectional survey. Clinical Microbiology and Infection, 24(1), 82-e5.[14] 医库调研. 2018医生收入调查结果出炉 你拖后腿了吗?. 健康界. https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20190417/content-1050397.html
[15] 杜玮，彭丹妮，杨程晨. (2020). 重建大感染科，一个张文宏救不了这个“不赚钱的科室”. 中国新闻周刊. http://www.inewsweek.cn/society/2020-03-26/8949.shtml
[16] 蔡大川,任红.40年风雨历程：中国乙型肝炎的负担和希望——谨以此文献给中国改革开放40周年[J].中华肝脏病杂志,2019,(第1期)[17] 王贵强,王艳.浅谈综合医院感染性疾病科的学科建设和人才培养[J].中华临床感染病杂志,2015,(第4期)[18]  肇晖.从学科演变看感染科的发展机遇[J].上海医药,2016,(第5期)[19] 刘莉.（2015）.中国儿童乙肝感染率降低，联合国儿童基金会表示祝贺. 联合国儿童基金会官网. https://www.unicef.cn/press-releases/unicef-congratulates-china-success-protecting-children-hepatitis-b
[20] 《感染病学名词》第一版. “感染病”，2019略

乙肝人1949

不知道这样文章给我们这样的读者看有何用。应该是让体制设计者看看