【大咖观点】慢乙肝“大三阳”患者也有停药机会？

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本文由高志良教授和谢冬英教授作答，内容仅供参考！不代表益友(亿友)公益意见。

高志良教授

博士生导师,中山大学附属第三医院肝病医院副院长,感染性疾病科主任、传染病学教研室主任。

谢冬英教授

主任医师，硕士生导师。中山三院感染科副主任。

1.在慢乙肝“大三阳”患者中，有不少人认为乙肝抗病毒治疗需要终身服药，以致举棋不定，有可能耽误了最佳的治疗时机。抗病毒治疗真的重要吗？


高志良教授：经过十几年的抗病毒治疗，无论是医生还是病人，都已经非常清楚它的重要性了。为了强调乙肝病人的抗病毒治疗，国际上出了很多指南。目前，在治疗乙肝的所有方法中，抗病毒治疗是最有效的。


病人经过抗病毒治疗后，所有疾病的进展可以延缓，病人可以处于安全、稳定的状态，甚至有些病人可以完全逆转。无论是从伦理方面，还是从社会方面；无论是学者，还是病人，都已经认可了抗病毒治疗。


病人一旦达到抗病毒治疗的指证就要及时进行治疗，如转氨酶超过正常值的两倍、HBV DNA阳性，病毒处于活动性的状态。


而对于乙肝阳性携带者而言，并不是说不抗病毒治疗，而是说，他需要等一段时间，等时机成熟后再治疗。总体而言，抗病毒治疗的重要性是毋庸置疑的。



2.那抗病毒治疗是否一定要终身服药？是否有一些患者经过一定时间的治疗后可以停药？


高志良教授：这个问题在中国特别突出。欧美国家反而没那么明显，他们乙肝的病人比较少，其中“大三阳”的病人也比较少。

我国的乙肝病人众多，人群中的发病率非常高，尤其是“大三阳”的病人，几乎占到病人群体的50%以上。


然而，通过目前的经验来讲，的确有一些病人是可以安全停药的。经过抗病毒治疗，如果病人的“大三阳”转为“小三阳”，维持治疗一年以后，其他所有的生化指标都正常，病情也已稳定，是可以考虑停药的。

而根据目前的研究，当患者的表面抗原同时降到一定程度后，停药后基本上是不复发的；然而，表面抗原没下降的病人群体中，大概50%左右会复发。

目前，应用干扰素，或核苷(酸)类药物的患者，在医生的指导下规范停药的，复发率大概为20-30%。所以，停药也还是比较安全的。



3.“大三阳”转“小三阳”是不是就是e抗原的血清学转换？e抗原的血清学转换到底意味着什么？有什么重要意义？

谢冬英教授：这个问题也是很多“大三阳”的患者比较关心的。如果“大三阳”的患者，经过抗病毒治疗，达到了“小三阳”，同时伴有HBV DNA的阴转，以及肝功能的复常，就意味着病毒复制得到了有效的控制。


这种控制是基于针对抗病毒的免疫反应也得到了一定程度的修复。因为在没有治疗之前，“大三阳”患者针对病毒的免疫反应是比较低下的。


另外，从长远来看，如果“大三阳”的患者转换成“小三阳”以后，同时HBV DNA也阴性，转氨酶复常以后，如果能够维持相当长的时间，这类患者的预后会比持续“大三阳”的患者要好。


特别是越早实现“大三阳”转“小三阳”的患者，长期预后就越好。长期预后主要体现在疾病的进展可以延缓，发生重型肝炎、肝硬化、肝癌的比例大大降低。

所以，我们希望有肝炎活动的“大三阳”患者，能够尽早抗病毒治疗，尽早实现e抗原的血清转换，也就是“大三阳”转为“小三阳”。

另外一个意义是，e抗原的血清学转换，是有望停药的一个重要节点。经过抗病毒治疗，“大三阳”的患者转换成“小三阳”后，再经过一段时间的巩固治疗，患者是有希望在近期获得停药机会。


然而，如果“大三阳”的患者没有转成“小三阳”就停药，这些患者停药以后，几乎是全部复发的。


4.到在停药标准中，除了达到停药标准，之后还要进行巩固治疗，为什么要进行巩固治疗呢？

谢冬英教授：为什么要巩固呢？因为乙肝病毒是一个非常顽固的病毒，打个比方，病毒就像是“野火烧不尽，春风吹又生”，病毒的“根”是存在的，也就是病毒复制的模板始终在肝细胞里。


针对病毒复制的模板，目前的药物是没效的，很难把复制的模板清除掉。

然而，治疗时间越长，模板的数量就会越来越少，直至最后尽量把它清除掉，复发的机会也就越来越小。这个就是巩固治疗的理论基础。


5.那停药之前，是不是有些监测或指标，可以预测患者今后的复发概率的高低？


谢冬英教授：在这方面，很多学者也在进行探讨，但现在还不能肯定地说某一个指标能预测停药后会不会复发，但现在有些指标可以参考。


第一，病人停药时的状态如何。如刚才讲到的，是否已经发生了“大三阳”转“小三阳”；如果没有转成“小三阳”的话，几乎百分之百复发。


第二，停药的时候表面抗原的水平，越低越好。如果表面抗原的水平在整个治疗中没有一个显著的下降，或者说停药的时候还维持在很高的水平，那么，停药以后也是容易复发的。


第三，巩固治疗的疗程长短。如果巩固治疗的疗程不够，也很很容易复发的。


另外，患者的年龄、伴随的疾病、用药等，都对复发的概率有一定的影响。年龄越大，比如在40岁以上的患者，停药后可能会更容易复发。


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