乙肝育龄期女性如何兼顾抗病毒治疗和宝宝健康？

明天加油

众所周知，乙肝病毒（HBV）是病毒性肝炎的病因之一，具有传染性。许多乙肝患者尤其是准妈妈，都不想把乙肝病毒带给孩子。因此，很多女性患者在怀孕后，心里会产生很多顾虑——例如，怀孕后会不会把乙肝病毒传染给宝宝？妊娠期服用抗病毒药物是否会影响宝宝健康？生完宝宝后是否可以母乳喂养？等等类似的问题给她们带来了诸多困扰。前不久，《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南》及《慢性乙型肝炎防治指南》陆续更新，更进一步规范了育龄期女性的用药安全。其实，乙肝病毒不是洪水猛兽，只要做好乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白接种和规范化抗病毒治疗，慢性乙肝的孕妈妈也可以生育一个健康的小宝宝。

乙肝育龄女性：HBV DNA水平越高，传染给孩子的机会就越大
HB经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。在我国实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划前，通过HBV阳性母亲的血液和体液传播占30%～50%，多发生在围生期，乙肝以母婴传播为主。复旦大学附属华山医院感染病科主任医师尹有宽教授介绍：“母亲的HBV DNA水平与新生儿感染HBV风险密切相关，对于育龄期女性来说，因为他们比较年轻，乙肝病毒在体内没有发生多次战争，因此HBV DNA水平较高。其中，HBeAg阳性、HBV DNA高水平的母亲，其新生儿更易发生母婴传播。”
据推算，预计我国约有2000万育龄期HBV女性感染者和67.9万孕产妇HBV感染者，此外，对于已婚育龄女性，也有很多不可预料的情况发生。调查显示，中国全面放开二孩政策后，打算生二胎的人数占27%，没想好的占48%；已生育和正在妊娠二胎的女性中，二胎意外妊娠比例为40%。由于意外妊娠比例较高，对于育龄期女性及孕产妇慢性乙肝患者来说，日常的抗病毒治疗方案该如何制定，用药是否安全是她们首要关注的重点。

指南更新：强效、低耐药、安全是选择药物的关键词
《慢性乙型肝炎防治指南》是目前国内公认的乙肝诊疗标准，为慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗提供重要依据。在2019年年底更新的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中，建议慢性HBV感染者准备近期妊娠、或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用强效，低耐药，妊娠安全性数据良好的抗病毒药物治疗。
尹有宽教授提到：“曾有研究显示，新生儿接受乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白后，母婴传播率降至6%，加用抗病毒药物之后，新生儿感染率可降低98.5%。育龄期慢性乙肝女性的抗病毒用药，从一开始就应选择有效且妊娠安全性证据充分的药物，可兼顾抗病毒治疗与宝宝健康出生和生长的需求，避免妊娠带来的用药安全性风险。富马酸替诺福韦酯（TDF）是目前一线抗病毒药物中拥有大量妊娠安全性证据的药物，它抗病毒作用比较强，能够在相对短的时间内将病毒控制，这样新生儿被感染的机会就大大下降，且在应用时，母乳喂养不是禁忌症。”
我国2019年指南指出，抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若正在服用TDF，建议继续妊娠；若正在服用恩替卡韦者，可不必终止妊娠，建议更换为TDF继续治疗；若正在接受IFNα（α干扰素）治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若决定继续妊娠则要换用TDF治疗。HBV DNA高水平是母孕传染的高危因素，妊娠中后期如果HBV DNA ＞2x10 5 IU/ml,建议在与患者充分沟通，在其知情同意的基础上，于妊娠第24－28周开始抗病毒治疗。
慢性乙肝患者妊娠期的抗病毒治疗对于母亲和胎儿的健康都有着重要意义。尹教授提醒，目前正值全国抗击新型冠状病毒肺炎的关键时刻，新冠肺炎人人易感，对于孕产妇来说要提高防范意识，因此，需要尽量在家休息，可以通过线上问诊平台咨询专科医生线上开处方，避免去医院以降低交叉感染的风险。同时，这一时期的用药也是重中之重，需谨慎对待。
指南中强调，对于血清HBV DNA阳性，转氨酶持续正常的，存在有下列情况之一者建议抗病毒治疗：
1）对所有乙肝病毒DNA阳性、转氨酶持续升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶升高，建议抗病毒治疗。
2）肝组织学检查提示明显炎症和（或）纤维化[G≥2和（或）S≥2]；
3）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁的；
4）ALT持续正常、年龄>30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；
5）有HBV相关性肾小球肾炎等HBV相关部位的肝外表现者。                                       
怀孕的乙肝准妈妈们，结合指南及专业医生的建议，尽早抓住抗病毒治疗时机，育龄乙肝女性也要对意外怀孕有风险意识，日常治疗兼顾抗病毒药物的安全性和疗效，保障自身用药安全，减少乙肝对于宝宝的潜在危害。