乙肝患者警惕：肝癌高发低龄化，及时治疗是关键

明天加油

——新版乙肝防治指南更新：降低肝癌、肝硬化，规范抗病毒治疗指征放宽率

我国是肝癌大国，肝癌患者占全世界的55%，其重要病因就是HBV（乙型肝炎病毒）感染，虽然近20年我国乙肝防控工作取得了较好的效果，但肝癌的控制欠佳。我国肝癌85％由乙肝病毒引起，肝癌的发生率及死亡人数未见下降，反有抬头趋势，且肝癌、肝硬化发病人群逐呈“低龄化” ，只有尽早抗病毒治疗才是降低肝癌、肝硬化风险的有效途径。2019年末，新版《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》发布，指南中扩大抗病毒治疗适应症，并推荐使用强效低耐药的抗病毒药物，呼吁符合抗病毒治疗指征的乙肝患者尽早进行抗病毒治疗。

肝癌、肝硬化不仅高发于中老年乙肝患者
据调查，我国肝癌发病高峰在 40～60岁之间，许多年轻人感觉肝癌、肝硬化似乎离自己很远，实际上，一些年轻的乙肝患者也可能发生肝硬化、肝癌。
复旦大学附属华山医院感染病科主任医师尹有宽教授表示，“我曾遇到过一位乙肝母婴传播患者，年仅23岁就被确诊为肝癌，所以除了40~60岁的肝硬化、肝癌高危人群需多加注意外，35岁左右的年轻患者也应该引起重视。通常情况下患者会通过典型的‘三步曲’慢慢从乙肝演变到肝癌，即慢性乙肝——肝硬化——肝癌，但我也碰到过不少乙肝患者直接引发肝癌，因此乙肝患者更应敲响警钟。”
除此之外，肝硬化问题也不容小觑。失代偿期肝硬化是乙肝死亡原因之一，很可能会引发各种并发症的出现，食道胃底静脉曲张大出血、肝昏迷、并发慢性肝衰竭等，如果处理不及时，也容易给患者的生命安全带来威胁。面对以上几种情况，尹教授强调：“减少肝癌、肝硬化的发生率，首先应该尽早抗病毒治疗，不遗漏抗病毒治疗机会。”尹有宽教授提到不少乙肝患者仅参加单位一次体格检查，这种省时间的一年一次体检是错误的，一旦发现肝癌往往是晚期或已转移，单位的福利不可替代乙肝患者所需每年要求的检查次数！
一般要求慢性乙肝患者每年检查2–4次HBV DNA 、肝功能、甲胎蛋白和腹部超声波。2019年12月，《慢性乙型肝炎防治指南》更新，对正在NAs［核苷（酸）类似物］治疗的随访建议：腹部超声检查和甲胎蛋白等（无肝硬化者或40岁以下者每６个月１次，肝硬化者每３个月１ 次）；必要时做CT或MRI平扫加增强，以早期发现肝硬化和HCC（肝细胞肝癌）。

新版指南对抗病毒治疗范围放宽，积极应对肝硬化、肝癌威胁
无论是国内还是国际慢性乙肝指南均明确指出：乙肝抗病毒的治疗目标是延缓疾病进展、减少肝硬化、肝癌的发生。《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》发布，扩大了抗病毒治疗的适应症，提示更多符合抗病毒指征的患者启动抗病毒治疗。
在之前的指南中，对于一般慢性乙肝的患者，都要求转氨酶升高达到正常值上限2倍或更高才开始启动抗病毒治疗。新版指南更新后，对符合以下情况者，应该进行抗病毒治疗：对所有乙肝病毒DNA阳性、转氨酶升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶升高，建议抗病毒治疗；肝组织活检有明确肝组织有明显炎症（G≧2）和（或）明显纤维化（S≧2）的患者；30岁以上者，如有肝硬化肝癌家族史的和30岁以上无创/活检存在明显肝脏炎症或纤维者，只要乙肝病毒DNA阳性、即使转氨酶正常也建议进行抗病毒治疗；对肝硬化患者的抗病毒治疗也要更积极，如存在肝硬化的客观依据，不论ALT（丙氨酸氨基转移酶）和HBeAg（乙肝病毒e抗原）状态，只要可检测到HBV DNA，均应进行抗病毒治疗，对HBsAg阳性失代偿期乙肝肝硬化，即使HBV DNA 检查不到，也应该进行抗病毒治疗；有HBV相关的肾小球肾炎等HBV相关的肝外表现，也应该进行抗病毒治疗。

乙肝患者首选强效低耐药抗病毒治疗药物
此次新版指南中还推荐强效低耐药药物的使用，并鼓励在治的非首选药物使用换为强效低耐药的抗病毒药物。指南中提出，对于口服核苷(酸) 类似物( NAs) 抗病毒治疗的选择更积极主动推荐强效低耐药药物的使用，强调抗病毒治疗是关键，病因治疗是最重要的，初治患者NAs应首选强效低耐药药物治疗。
尹教授介绍：“目前，指南中提及的三种强效抗病毒药物为恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）及富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。其中，富马酸替诺福韦酯的临床数据显示，其在降低表面抗原效果较好，不易产生耐药，能够减少肝癌、肝硬化的发生。“
指南中指出，应用富马酸替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎（CHB）患者的多中心临床研究结果显示，可强效抑制病毒复制，耐药发生率低。初治使用富马酸替诺福韦酯治疗十年，无发现耐药者。富马酸替诺福韦酯长期治疗显著改善肝脏组织学的炎症和纤维化，降低肝癌发生率。
抗病毒药物降低肝癌发生风险的研究一直是乙肝治疗领域的热点，2018年9月至2019年5月，JAMA韩国研究、Gastroenterology中国香港全人群队列研究、2019EASL美国研究亚裔亚组研究、2019 BMC Cancer多研究共同聚焦于此。据研究结果表明，富马酸替诺福韦酯降低肝癌风险更低，尤其是在亚裔人群中。
最后，尹教授提醒，目前正值全国抗击新型冠状病毒肺炎的关键时刻，慢性乙肝患者更不能自行停药。只有坚持每天服药，才能让药物发挥最大作用，长期稳定控制病情。尤其是对于有肝癌家族史和肝硬化等发生肝癌风险较高的慢性乙肝患者，而且，如果自行停药还可能导致肝病加重甚至危及生命。而慢性乙肝患者由于需要长期用药，配药问题尤其值得关注，现阶段由于“互联网+医疗”的普及，患者已经可以通过网上药店和线上处方规避去医院造成的潜在交叉感染风险。各位广大乙肝患者一定要尽早开展抗病毒治疗，加强定期检测，注意千万不要随意停药。身体才是革命的本钱，尤其是年轻患者，不要挥霍你的“年轻”，造成无法挽回的伤害。