【直播内容】慢性乙肝的抗病毒治疗

亿友公益

4月23日益友互助特邀菊梅医生医学部总监曲建慧主任在【亿友APP】直播间与大家分享【慢性乙肝的抗病毒治疗】

曲主任用通俗而不失专业的语言与大家分享抗病毒治疗的相关问题。

小益特地把直播内容整理成文，以便大家阅读。​

一、乙肝抗病毒治疗时机

乙肝抗病毒治疗要把握治疗指征。需要抗病毒治疗的，一定要抗病毒治疗；不需要抗病毒治疗的，最好也不要轻易用药。要根据体内乙肝病毒水平、肝功能情况、B超情况、甚至年龄、家族史综合权衡考虑。

1：[size=17.0655px]抗病毒治疗的重要性？

[size=17.0655px]需要抗病毒治疗的，一定要进行抗病毒治疗，否则，肝内炎症反复发作，反复损伤修复，容易造成肝纤维化，进一步加重就可能发展成肝硬化。

2:乙肝病毒携带状态，需要吃抗病毒药吗？

每天都有很多患者拿着化验单，非常焦虑的来找我：“我的病毒水平这么高，传染性是很强的，有的医生说不用治，这么高的病毒，难道对我没有影响吗？如果不治的话，传染给我的家人怎么办呢？”

其实TA这种情况，除了病毒水平比较高，其他都是正常的，肝功能正常，B超也没有肝纤维化的表现，肝弹性检查都是在正常值范围，脾脏大小也都是正常的。

我们称这种状态为免疫耐受状态，乙肝病毒和机体和谐相处。吃抗病毒药也可以达到降低病毒的目的，但我们也没有必要打破这种平衡，这种情况下抗病毒，有时达不到最好的效果。花了钱不说，也容易诱发耐药。

定期复查就可以了，发现肝功能开始不正常，可以再找医生探讨抗病毒治疗的事情。

3:肝功能正常，就不需要抗病毒治疗吗？

是否需要抗病毒治疗，并不是只看肝功能一张化验单。

4:不想长期服用抗病毒药，保肝能代替抗病毒治疗吗？

保肝药物目前有很多种，成分也不一样，保肝药物对于保护肝细胞、降低转氨酶是有一定作用的，但主要是一种辅助治疗，保肝治疗替代不了抗病毒治疗。

就好像家里水管漏水了，只是把漏出的水打扫干净是不够的，最重要的是把漏水的水管一起换掉，才能控制水情。在抗病毒治疗的基础上保肝治疗，才能达到标本兼治。

不恰当的保肝治疗有可能会掩盖病情，延误治疗。

二、抗病毒治疗方案和药物

2大类：口服核苷(酸)类药物，干扰素类

初治者：优先选择高效、低耐药的药物，国际推荐一线抗病毒药恩替卡韦(ETV)、替诺福韦(TDF)、替诺福韦(韦立得)(TAF)或干扰素。

口服核苷(酸)类药物一般要长期服用，不可随意停用。

对于年轻人，包括儿童患者，如果病情处于活跃期，抗病毒治疗可以考虑使用干扰素。疗程一般1年，但临床使用中根据应答情况，可以延长疗程，达到更加好的效果。如24周乙肝表面抗原(HBsAg)定量＞20000IU/ml，建议停用干扰素，换口服核苷(酸)类药物治疗。

肝硬化患者：长期抗病毒治疗，不考虑停药，优先选择恩替卡韦(ETV)、替诺福韦(TDF)、替诺福韦(韦立得)(TAF)。

失代偿期肝硬化禁用干扰素，代偿期肝硬化选择干扰素也应慎重。

三、抗病毒治疗期间定期复查

定期随访复查目的：监测抗病毒治疗的疗效、观察药物不良反应，提高治疗依从性，监测肝癌的发生。

复查项目：根据使用药物不同，复查项目不尽相同。

常规复查：肝功、肾功、HBV DNA、甲胎蛋白(AFP)、腹部B超。

干扰素：血常规、甲状腺功能；

某些口服抗病毒药：肌酸激酶、钙磷代谢。

四、乙肝停药问题

有很多患者会说：“我一切指标都很好，可不可以停药啊。”每遇到这个问题，即使是有经验的肝病医生也很难回答。原因在于停药指征不好掌握，不同的患者情况也不一样。

最主要原因在于，乙肝病毒太顽固，虽然经抗病毒药物治疗后，血液中病毒查不到了，病毒复制模板难以根除，停药后乙肝病毒容易死灰复燃。

临床上停药掌握的原则：

1.不该停药的不要停，否则会造成病毒反弹，病情反复，甚至病情急剧恶化，危及生命。

2.当病情达到很好的控制，经评估后认为停药复发机会很小的时候才能停药。

大三阳患者的停药标准：HBV DNA阴转，肝功正常，大三阳转为小三阳，巩固至少3年以上，可以考虑停药。但停药后复发的几率仍然较高。因此，建议延长疗程，减少复发的可能性。

小三阳患者的停药标准：HBV DNA阴性，乙肝表面抗原(HBsAg)转阴，巩固1年半仍保持不变时，可考虑停药。

肝硬化患者的停药标准：需要长期抗病毒治疗！不能停药，因为肝硬化患者本身肝脏已经比较脆弱，经受不了停药后复发可能造成的打击，这种打击有时候甚至是致命，所以千万不要“以身试法”。

3.停药后不要忽视定期监测。

既然停药那么难，临床上有没有降低停药复发的方法？

长期服用口服抗病毒药物的乙肝患者应用干扰素治疗，目的就是为了进一步降低乙肝表面抗原定量，减少停药后复发的风险。尤其是年轻人、儿童，对干扰素治疗的应答会更好。想要停药或有停药要求的患者，与您的医生沟通这个问题，并商讨治疗计划。

五、乙肝治愈问题

前些年，社会上存在很多乙肝虚假夸大广告，打着乙肝转阴旗号，一针转阴，或者不转阴退费。让很多乙肝患者上当受骗，也让大家吃一堑长一智。有很多人认为乙肝是没法治愈的，也不相信这种说法了，那乙肝能否自愈呢？

首先，在一部分人中，乙肝是能够自愈的。成年人感染乙肝病毒，常常表现为急性感染的过程，表现为转氨酶甚至胆红素的升高，但是随着病情的恢复，80%以上的患者可以达到病毒的清除，表面抗原消失，表面抗体出现。

体检中经常碰到这样的情况，乙肝五项指标表现为三个抗体阳性，医生说您既往感染过乙肝，体检者会非常惊讶，说从来没有过乙肝啊。这就是隐性感染过乙肝病毒，通过自身的免疫力恢复了。

对于慢性乙肝感染者，虽然从医学上，“完全治愈”还比较难以达到，但是“临床治愈”(病情相对稳定)还是可以做到的！

对于一部分患者，在医生充分的评估下，在临床治愈的基础上，继续加把劲，争取达到“完全治愈”，也是可能做到的。

干扰素，可以帮助大三阳转为小三阳，促进乙肝表面抗原下降，帮助患者减少停药后复发的风险，甚至达到乙肝表面抗原的转阴。虽然这类人群的治疗国内国际都没有指南或推荐意见，但在我们的临床实践中，确实有一部分这样的感染者通过治疗摘掉了乙肝的帽子。

六、乙肝定期复查的重要性

除了观察肝功能变化，重要的是对肝癌的早期筛查。定期复查，有时比治疗还要重要。对每一位来就诊的患者，我们几乎都要强调，我们希望每一位患者都能认识到定期复查的重要性。对于某些患者来说，就是事半功倍的事。

有人说，乙肝要经历三部曲：肝炎-肝硬化-肝癌，肝癌是在肝硬化基础上发生的，我只是乙肝携带，没有肝硬化，是不是就不会发生肝癌了？这种认识也是不对的。

乙肝基础上是完全可以直接发生肝癌的，而且这种患者往往年纪比较轻，没有肝硬化基础。所以，每年至少一次的体检是非常必要的。

答疑解问环节：

战友1：男性患者备孕需要从恩替卡韦换为替诺福韦吗？能直接换吗？

答：首先还是要换替诺福韦，妊娠B级药物，相对比较安全。可以直接换。但在临床上也碰到过男性患者一直用恩替卡韦，也生了2位健康的宝贝。

战友B：服用替诺福韦以前打过干扰素，有小孩停用，现在病毒比较低，但还是大三阳，去年底用干扰素联合治疗，是否要停用干扰素？

答：这位朋友是替诺福韦和干扰素联合治疗问题，由于您比较年轻，联合治疗可以对你表面抗原转阴，表面抗体产生有一定的作用，但在使用干扰素的过程中，需要有耐心，可能打一年不行，还需要2-3年的干扰素治疗，可以一边治疗，一边观察，看看对干扰素应答情况，如果好的话，建议继续使用，达到最好的疗效。

注意：本材料用于健康知识宣教，不能代替医生诊治；如您有诊治需求，建议至正规医院就诊。

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文字丨曲主任

编辑丨火龙果