确诊乙肝肝硬化后怎么办？（一）

antiHBVren

原创
2017-11-09
缪晓辉
缪晓辉论健

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人体器官，有时该硬，有时该软，比如心脏及其他某些器官；该硬的就得硬，比如骨头等，该软的就得软，比如肝脏等。很多人的肝脏啊，真是不该硬啊！这一硬呢，麻烦就大了！

乙肝病毒侵蚀肝脏后导致肝硬化，绝大多数是一个循序渐进的过程，有时是不知不觉的，是慢慢变硬的；也有极少数人是在一次重大打击，即急性或慢性肝衰竭之后发生硬化的。过去人们不重视常规年度体检，以为在一夜之间肝脏变硬了，实则不然，只是不知而已，尤其是不知道早就患了慢乙肝，等到确诊肝硬化才懊悔不迭，但后悔于事无补，一切重新开始。老缪医生提醒：从被确诊肝硬化的第一秒钟开始，就不能再耽搁了，不要做“吃软不怕硬”的人了，要重新做人，要做正确的事情。我不想就肝硬化诊断方面的一些技术手段问题做详细解释或介绍，老缪医生要让肝脏变硬的朋友们知道：一旦被确诊为乙肝肝硬化，先别急着吃“软”药，而是要深入地“审视过去、评估当下、策划未来”。

慢性乙型肝炎，病毒是根源，如果不抑制病毒，那么“病毒复制—免疫攻击—炎症破坏—细胞坏死、再生和修复—纤维化形成—肝脏硬化”这个链条就是疾病发展的必然之路。

循着这根链条，我们就得追问：

病毒还在复制吗？

复制活跃吗？

炎症还在继续吗？

肝细胞还处在坏死和再生的循环中吗？

纤维化组织还在“编织”吗？

这些问题可以从乙肝病毒DNA定量检测、乙肝病毒免疫标志物（乙肝两对半）检查、肝脏生化学指标检验、肝脏硬度（或弹性）测定、甚至肝穿刺活检等得到答案。我国绝大多数三级甚至二级医院都有能力做这些检测。

无论是已知还是不知慢乙肝，无论是治疗过还是未治疗过，只要肝脏硬了，除了追查病毒这个源头外，还得寻找主观和客观加害肝脏的因素。

对慢乙肝病人而言，

长期大量饮酒（甚至酗酒）

滥用或不得已使用各种药物

（甚至包括长期服用所谓保健品）

长期接触某些化学物质

（也包括染发烫发、使用劣质家具和含毒装修材料等）

过度疲劳、超量运动、

睡眠严重不足

饮食不健康

（长期吃喝垃圾食品或饮料）

抽烟和其他不良生活方式等

这些都是肝硬化发生发展和加速的因素，如果让这些因素继续存在，那么肝硬化就会继续进展，代偿期肝硬化就可能向失代偿肝硬化方向发展，失代偿期肝硬化就可能演变为肝衰竭，肝癌也可能不期而至。所以必须立即停止任何加害肝脏的行为，从而才有可能配合抗病毒药物的作用，阻止肝硬化进一步加重，甚至逆转肝硬化。

接着要评估肝硬化的严重程度，知道自己的疾病处于什么阶段。病人朋友们常常希望从老缪医生这里得出一个“早期、中期或晚期”肝硬化的诊断结论，事实上，临床诊断学上并没有“早中晚”的分类方法。直说吧，只要被确诊为肝硬化，就毫无疑问地被定性为“晚期肝病”。患肝硬化的朋友对这样的“判决”一开始想不通，都会拒绝接受，但冷静想想吧，肝都“硬”了，能不“晚”吗？朋友们有买过并使用过柔软的硅胶管子的吗？如果你把全新的硅胶管置于室外，任其风吹雨淋、霜浸雪泡、热胀冷缩，不到半年，你再捏一捏那根管子，看看是什么感觉。不过，也不要觉得陷入了绝境，肝硬化的确还是有轻重之分的，何况目前已经是可控的。

根据病毒是否已经停止复制、肝脏炎症是否消失、纤维化是否继续加重，肝硬化分为静止期和活动期；根据肝脏是否能够行使正常的功能、能否满足人体营养代谢的基本需求、是否已经发生了明显的并发症，肝硬化分为代偿期和失代偿期。业界通常采用“Child-Puph评分”的方法来衡量肝硬化的严重程度。它是根据病人的一般状况、腹水的轻重，以及胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间的测定数值，设定一个分值，再计算出总分，然后根据总分把肝硬化分为A、B、C三个级别。A级（5～6分）属于代偿期肝硬化，B级（7～9分）和C级（≥10分）就是失代偿期肝硬化。

如果评分达到C级，不吓唬你，可就真的是很晚期的肝硬化了，对此，恕我轻松不起来，也幽默不了，不说清楚是我不负责任。还有一种评分，叫MELD评分，E是一个英文单词的首字母，这个英文单词很丑陋。毕竟要用到这个评分的病人是很少、很少的，就不介绍了吧。

为什么要知道这些呢？理由很简单：只有对自身的病情严重程度有恰当的了解，处理才会得当。

说到这儿，可以不失时机地强化一个道理了。龙龙阿哥老缪医生就写过文章说“转氨酶不等于肝功能”，不少人读完了没怎么弄明白，今天明白了没？你瞅瞅那个肝脏功能等级评分系统，压根就没有转氨酶什么事儿。发生肝硬化之后，真正能衡量肝脏功能的最重要的三个指数是“白蛋白、胆红素和凝血酶原时间”。肝硬化的病人，转氨酶大多数情况下是正常的，或者仅仅有轻度异常，极少过百。原因很简单：好细胞不多了，转氨酶“缺货”。

得知肝硬化了，需要：否定过去，知晓当下，面对未来！

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如同硬化了的肝脏表面的坑坑洼洼、高低不平，肝硬化本身也给病人挖了很多沟沟坎坎，其一是各种并发症，其二是多个伴随病。这两者不是一回事，有时有重叠，但都是沟坎，要越过它们就得首先知晓它们，然后才能坦然对待。以下文字有不适，慎重阅读。

并发症是与肝硬化本身直接关联的疾病，大多数见于失代偿期肝硬化。常见的有：

一、食管胃底静脉曲张破裂出血

见过“蚯蚓腿”（一种叫做“大隐静脉曲张”的常见病）吗？

曲张的静脉在食管里看起来就像“蚯蚓腿”。由于肝脏被大量的“违章建筑”堵塞了，肝内四条交通要道之一的门静脉（负责输送肠道吸收的营养物质，当然也包括有毒物质）被堵了，于是血管就得自寻“外门斜道”（此处无别字），越过肝脏建立侧支循环，其中之一就是食管胃底的静脉丛。

“外门斜道”内的压力越来越大，鼓鼓的，凸在食管腔里，坚硬的食物比如鱼骨头、肉骨头甚至尖角的苹果在借道食管进入胃内时，都可能戳破曲张的食管静脉而发生大出血；各种原因屏气、剧烈咳嗽、便秘者排便突然加大腹腔压力等，也会撑爆静脉血管导致出血；肝硬化病人的凝血机制不好，也是易发出血的原因。

建议确诊为肝硬化者要做一次胃镜检查，以了解食管胃底静脉曲张的有无和严重程度；CT和核磁共振检查也能看得出严重的静脉曲张；近年来国人发明的磁控胶囊胃镜在无痛、无污染、无损伤的状态下，可以通过胶囊机器人“深入现场”实时拍摄到静脉曲张的情景。

*左图为磁控胶囊胃镜机器人；右图为拍摄到的胃部场景。

二、自发性细菌性腹膜炎

肝硬化腹水不属于并发症，但大量的、含有高蛋白的腹水恰恰成了细菌培养基。对有腹水的病人而言，肠子是浸泡在腹水中的。奇怪的是，肠道中的细菌竟然能“无孔也入”，也就是说腹水中的细菌大多数是穿肠而入的，来自于生殖道和血液的却很少。这种现象医学上叫“细菌易位”。怎么诊断自发性细菌性腹膜炎？是凡有腹水，并出现发热、肚子疼者，首先要考虑是否有自发性细菌性腹膜炎，然后抽腹水化验，找到一定数量的多形核细胞，同时还要做细菌培养，大多能确诊。过程不算复杂。

三、脾功能亢进

脾脏肿大是诊断肝硬化的重要依据，而脾功能亢进则是肝硬化的又一个常见并发症。

脾脏可是个强大的“吞噬”器官哦！正常状态下，它帮助机体清除掉一些体内老化、破碎的血液细胞，是个守法的清道夫。一旦脾脏肿大，大得可以是正常脾脏的十倍甚至几十倍体积，这个时候“清道夫”就变成“噬血鬼”，它专门吞噬血液里的血小板、白细胞和红细胞。可怜的血细胞，只要流经脾脏就要被它吞掉一些，久而久之，肝硬化的人就会出现“三系”（ 血小板、白细胞和红细胞）减少。这就是脾功能亢进（简称“脾亢”）的表现。发生脾亢之后，麻烦不小：血小板少了，容易出现凝血障碍；白细胞缺了，容易感染；红细胞降了，氧气供应不足。注意到没？我写三个血细胞的顺序是按照减少的概率和程度排列的，血小板减少最多见。肝硬化患者，必须常规检查和复查血液常规，脾脏肿大加上血细胞减少了，说明脾亢的并发症出现了。

*好大一个脾（右侧），都快赶上肝脏大小了。

四、其他感染

前述自发性细菌性腹膜炎，是最常见的感染。其他常见的感染为肠道感染，其次为胆道，再次为呼吸道感染。肝硬化病人全身免疫功能下降，肝脏自身的免疫解毒功能也降低，加上白细胞减少，营养状况不良，因此发生各种感染的概率高、程度严重，抗感染治疗的效果也会大打折扣。所以，确诊肝硬化后，要尽最大可能减少或避免感染的发生。

推荐“四要”

一要注重“养”

二要注意“防”

三要及早“治”

四要经常“监”

五、肝性脑病（俗称肝昏迷）

纳闷不？这肝硬化怎么还会扯到脑子呢？

是的，肝性脑病的确是失代偿期肝硬化的常见并发症，也是比较严重的并发症。发生的原因很简单：体内尤其是从肠道吸收入血的物质，不仅含有丰富的营养，而且含有来自肠道的有毒物质，它们都要通过门静脉首先进入“加工厂”，可是“加工厂”被堵塞了，交通瘫痪了，有毒物质未经肝脏“加工”就从“外门斜道”直接进入心脏继而去了脑部，所以脑子就“中毒”了；或者即使门静脉血液流经过肝脏，可是肝脏已经无力解毒，有毒物质还是会直接“伤脑筋”的。诸如氨、芳香族氨基酸和某些假性神经递质等，都是“伤脑筋”的东西。老缪医生提醒两点：一是不能一次进食太多含蛋白质的食物，以免诱发肝性脑病；二是停止危险作业，以免增加事故发生率，如高空作业、驾驶汽车等，失代偿期肝硬化者，即使已经有了肝性脑病，看上去神志清楚如常人，但反应能力比正常人弱很多。

六、肝肾综合征

这是肝硬化失代偿期的晚期并发症，比肾病本身引起的肾衰竭还要糟糕。在此仅做提名，不做介绍。

七、原发性肝癌

坏  消  息

即使启动并获得了抗乙肝病毒治疗的效果，一旦形成肝硬化，原发性肝癌的发病率还会成倍增加。

好  消  息

目前小肝癌经过以手术为主的综合治疗，已经达到“可治愈”的水平了。

对于肝硬化基础上发生的肝癌，可以坦然，但不能懈怠，要更积极地治疗。

最后简要说说伴随病。伴随病可以发生在肝硬化之前，也可以在之后。重点说两类与肝病很密切的病。

一、肝源性糖尿病

由于肝硬化病人的肝脏代谢功能紊乱，包括对激素的分解代谢功能减退，有可能出现很难想象的疾病，肝源性糖尿病就看似很难理解。简单地说，人的血糖是由升高血糖的数种激素和降低血糖的多个激素相互调节而维持在正常水平的。其中升高血糖的激素如胰高血糖素和生长激素等，是经肝脏代谢降解的。肝功能严重受损后，分解这些激素的能力下降，导致这些激素的活性增加，糖代谢的平衡就被打破，血糖升高，这就是肝源性糖尿病。

二、合并其他肝病

想象一下，一个屋檐下同驻两个坏蛋的结果会如何？乙肝和丙型肝炎病毒重叠感染、乙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒合并感染，在临床上真不罕见。都肝硬化了，再感染另一个病毒或者肝硬化就是因为有两个病毒同时损害肝脏才产生的，病情显然会更重一些。

总结一下：肝硬化的并发症是大雪之后的积雪压垮了房子；伴随病是墙断瓦裂的房子还遇上了大雨。

读完这些，是不是给吓着了？没办法，老缪不敢只挑好听的说，咱得把好消息和坏消息都说明白。

好消息有四个或更多：

第一，

并不是每个肝硬化病人都会出现并发症。

第二，

也不是所有并发症都会同时发生。

第三，

大多数并发症都是可治的。

第四，

大多数并发症也是可以预防的。

读到这些好消息，是不是心里舒坦很多？那我就高兴了。

啼笑人生路

最后用三瓶安眠药可以解决。