缪晓辉教授： 乙肝病毒能被赶尽杀绝吗？

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乙肝病毒能被赶尽杀绝吗？目前不能！想把它们赶尽杀绝吗？想，那是未来。

一个重要的事实有可能被忽略，即在慢性病中，真正能治愈的还就数病毒性肝炎，它叫「丙型肝炎」。高血压、糖尿病、冠心病、老慢支、慢性肾小球肾炎、各种风湿病等慢性病，哪个能治好？现在的医学水平，采用药物或这样那样的新花招、新疗法，主要目的是控制症状、延缓发展和防治并发症。治慢性病，讲的是规范，拼的是耐心；对治病的药物，我们还要「凭良心」。

老缪医生经常告诫使用着核苷类抗乙肝病毒的患者朋友：5～8 年之内别跟我提停药，12.5 年后我们再讨论停药问题。大家总是这样质疑：病毒长期测不出来，为啥不让停药？回答是：因为病毒没有被也无法被赶尽杀绝。这不是玩文字游戏嘛！不是，咱看病治病得讲理！且听。

乙肝病毒进入人体后，如果没有被免疫系统识别并赶出体外，它们就直奔肝细胞而去，然后依附在肝细胞膜上（人的肝细胞膜上竟然有乙肝病毒的受体，也是醉了）；然后脱掉外壳；然后它的核酸进入细胞浆；然后又直奔肝细胞核，并从核孔上「钻进去」，病毒核酸一旦进了细胞核，就迅速按照自己的思路排兵布阵，不动声色地借助人肝细胞里的一些酶，在细胞核里修整；然后再次借用人的酶系统，把自己绕来绕去、绕来绕去，绕得像根麻花（有电镜照片为证）；然后病毒的基因组形成了可以与人的基因组平起平坐的「微染色体」；然后就没有然后了。





这个麻花样的基因组在医学上有一个很晦涩的名字，叫「闭合环状超螺旋 DNA」，简化起见，用英文字的首字母组合起来就叫「cccDNA」。



读者朋友，如果你对乙肝知识有需求，不管你懂不懂英文，一定要记住「cccDNA」，就是它，长期驻扎在肝细胞核内，极为稳定，成为病毒的祖宗，当它要复制后代时，其出路与入路基本上是反过来的，但符合生物体复制的一般规律。它很聪明和狡猾，在形成新病毒颗粒的过程中，一直用人体物质做原料，甚至还要利用肝细胞的一些正常的酶系。只要外周血里的病毒量减少了，这个 cccDNA 就开启制造病毒的过程。

你最关心的话题来了。咱不是有抗病毒的武器了吗？不是有干扰素和核苷类药物了吗？没错，是有武器了，但非常遗憾，它们治愈乙肝的百分率很低。干扰素通过调节免疫来实现抗病毒的目的，甚至不惜牺牲肝细胞，即肝细胞与病毒同归于尽后才能清除病毒。在那些有严苛的适应证的人群（非母婴垂直传播、病程短、转氨酶高于正常上限 2～5 倍、病毒量低于 10 的 6 次方），其一年有效加上一年不复发的概率不过 20%。副作用还多得难以忍受。



接着重点说核苷类药物，已上市的有：拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦。这五种药物表现不一，从疗效、副作用和耐药率等综合指标评判，全球各大指南，也包括 2015 年第三版中国《慢性乙型肝炎防治指南》（笔者有幸成为前二版指南的四位执笔者之一），都推荐恩替卡韦和替诺福韦为一线药物。

核苷类药物的抗病毒机制基本相似。药物进入肝细胞内之后，与乙肝病毒复制过程中必须的一种酶——DNA 聚合酶相结合，结合后这个酶就无法发挥应有的功能，这样由 cccDNA 化身的、从细胞核里钻出来的病毒 RNA，一旦到了肝细胞浆内，就没人理睬了，新病毒颗粒也就夭折了。只要核苷类药物一直死缠着 DNA 多聚酶，只要病毒没有发生耐药，那么 cccDNA 就没辙，肝细胞浆内、肝组织内、血液里或其他组织里，就测不到病毒基因，患者的病情就长期稳定。

请注意，上面说的遏制病毒那个过程，是发生在肝细胞核外的，躲藏在核里的 cccDNA 却「任你炮声轰鸣，我自岿然不动」，现有抗病毒药物，没有一个能够「钻到」细胞核里去「剿匪」，真的很无奈！



读前面的大块文字，大家一定觉得很沮丧吧！现在再把大家引到本文的开头第二段：要「凭良心」，人要知足，治病也要知足。在我们没有核苷类抗病毒药物的年代，患乙肝的朋友及其家属亲人们，可谓惶恐万分吧？那个「慢乙肝-肝硬化-肝癌」的所谓三部曲，可不就像孙悟空头上的紧箍咒吗？现在呢，有了这些武器，我们与乙肝病毒斗争的格局已经发生了根本扭转，人间悲剧的「三部曲」可以不继续上演下去。简单地说，只要长期抗病毒，只要病毒一直被压趴着，就不会发展为肝硬化，也不会发生肝癌。



前面还留了个悬念，那个 12.5 年。有人在临床观察的基础上，做了高深的数学题：如果使用阿德福韦抗病毒持续有效，细胞核里的 cccDNA 由于长期得不到充足的补给，就会被耗光，耗竭的时间大约 12.5 年！运气超好的少数人，如果有效地控制病毒复制，还会有机会消除乙肝病毒表面抗原并产生乙肝表面抗体，这就达到了临床治愈的目的，患者可就是「解套」了，尽管概率很低。

医学科学在发展，新药不断出现，包括直插细胞核、捣毁核内乙肝病毒 cccDNA 的药物也在研发之中，不久一定有这类治本的新药上市。莫急啊莫急，乙肝患者朋友们，活在当下，重在当下，长久抗病毒当为首要，未来，我们一定能赶尽杀绝乙肝病毒，我是斗士之一。

StephenW

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"干扰素通过调节免疫来实现抗病毒的目的，甚至不惜牺牲肝细胞，即肝细胞与病毒同归于尽后才能清除病毒"  -- 这是不正确的.免疫能够清除肝细胞内的cccDNA, 不伤害肝细胞, 无需同归于尽.好的证明是急性乙型肝炎, 大多数肝细胞有cccDNA, 但大多数cccDNA被清除,而没有杀死肝细胞.

无需清除所有cccDNA, 免疫系统可以控制少量具有cccDNA的肝细胞(需要HBsAb限制感染的传播).

newchinabok

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免疫治疗是关键，免疫药很需要