肝区一直隐痛，医生不建议治疗，只能任其发展吗？

未济

mtv982 发表于 2017-4-4 22:10
你在以偏概全，楼主的情况9千900万人都有吗？其次指南只是参考标准，具体问题还是需要具体分析和处理 ...

我说的是“如果DNA＞0，就不是非活动性携带者，那不吃药的情况下，中国恐怕有9千900万人都是活动性携带者，都要吃药了。”
DNA＞0是你提出的判断标准。那在一亿乙肝病毒携带者里DNA=0的有100万吗？
恕我孤陋寡闻，好像目前最精确的DNA测量手段就是＜12IU/ml。有最小参考值是0的DNA测量手段了吗？
如果没有的话，你提的标准都超越了现有的测量手段，我只能呵呵了。

mtv982

未济 发表于 2017-4-4 22:13
并不是我认为楼主是非活动性的，而是各大指南上，楼主的情况都是属于非活动性携带，如果你认为这个观点有 ...

就算楼主是非活动性的，抗也比不抗好，因为情况特殊，楼主的非活动性很容易变成活动性的，你是不是要等到楼主体检查出来变成明显活动性的才去上核甘药？真这样做，估计离肝硬不远了。我的理由是dna大于0，耐受较大程度被打破，肝区隐痛，最重要的是平时工作上的劳累程度不好把握，很容易由非活动性转变为活动性，休息一段时间可能又恢复为非活动性，但肝脏频频受损，为什么就不能用核甘药上个保险呢？

未济

mtv982 发表于 2017-4-4 22:25
就算楼主是非活动性的，抗也比不抗好，因为情况特殊，楼主的非活动性很容易变成活动性的，你是不是要等到 ...

好吧，不争论了。见仁见智吧。
从理性的角度出发，我觉得遵从指南的治疗指证是恰当的合适的。但从感性的角度来讲，我的内心其实也纠结着。
通过一些讨论，给自己，给楼主，也是给论坛的旁观者一些思考吧。

mtv982

其次，如果我做的正确，我肯定会挑战指南，因为指南也一直也变，旧的不合适，需要不断调整，只不过我走在更前面罢了。

mtv982

只要dna大于0，楼主的肝脏就有免疫反应的风险，因为耐受随时间还会继续打破，所以今后指南可能会修正的

mtv982

未济 发表于 2017-4-4 22:30
好吧，不争论了。见仁见智吧。
从理性的角度出发，我觉得遵从指南的治疗指证是恰当的合适的。但从感性的 ...

未济

mtv982 发表于 2017-4-4 22:33
只要dna大于0，楼主的肝脏就有免疫反应的风险，因为耐受随时间还会继续打破，所以今后指南可能会修正的 ...

讨论这么久，对您这句话是最赞同的，并且相信肯定会修正，把治疗指证往严苛的方向提升，但前提是发明出了比现有的更有用，并且副作用更小的药物。

未济

找到一篇论文，供参考。
《ALT持续正常的HBeAg阴性慢性乙型肝炎病毒感染者的随访和肝活检指征：一项系统回顾》，论文很长，只转帖部分重要结论，结论来源于不同国家的246例患者的肝活检数据。

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背景与目的：如何根据ALT活性来合理地监测HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，一直存在争议。现有指南主张对 ALT持续正常且HBV DNA > 2000IU/ml的HBeAg阴性患者进行肝活检。本文对提供了组织学资料的、研究ALT持续正常（PNALT）的HBeAg阴性慢乙肝患者的论文作系 统回顾，以了解这类人群中活动性肝病的流行率及其相关因素。

方法：检索由作者定义ALT正常值的HBeAg阴性成人慢性乙型肝炎，具有组织学资料且随访时间至少1年的研究 论文。所有研究都使用了传统的ALT正常临界值。PNALT被分别定义为“可接受”，即在6-12个月内不定期检测ALT水平3次或3次以上，或“好”， 即定期检测ALT水平12个月及以上。

结果：6项研究的335例患者符合我们的入选标准。其中，4项研究的246例患者符合“可接受”或“好”的 PNALT定义。在这4项研究中，观察到10%的患者炎性坏死程度大于极微（多为轻度），8%的患者纤维化程度在轻微之上（7%为中度纤维化；1%为重度 纤维化；无肝硬化）。而在HBV DNA ≤ 20,000IU/ml的患者中，有极微以上炎症坏死和轻度以上纤维化的患者比例分别是3%和5%。

结论：严格标准的ALT持续正常、血清HBV DNA≤20,000IU/ml的HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，在组织学上罕见活动性肝病。此类患者可视为真正的非活动性HBV携带者，只需持续随访而无需肝活检或立即治疗。


总结和推荐



本研究发现，病例数量合适且具有肝组织学资料的有关ALT持续正常HBeAg阴性携带者的研究论文不多。已有数据显示，严格PNALT定义的患者尤 其是在HBV DNA <2000IU/ml的患者，很少有显著的肝组织学病理改变，即使是HBV DNA水平在2000到20,000IU/ml之间的HBeAg阴性携带者，如果符合严格定义下的PNALT者，显著组织学肝病改变的情况也不常见。这些 研究资料不主张对那些HBV DNA水平在2000到20,000IU/ml之间的HBeAg阴性PNALT患者实施常规肝活检和抗病毒治疗，我们建议对其终生监测，尤其是前三年的监 测频率要更高一些。基线高病毒血症患者后续病情恶化的危险性高[14,29]。因此给这些患者做肝纤维化无创检查是有益的。尽管大多数肝硬度检测的合适临 界值尚有待进一步评估，然而一旦出现ALT异常、HBV DNA水平升高超过了20,000IU/m，采用较高可信度的肝硬度检测值超过9kPa时，建议肝活检。

要点

l     目前的指南推荐对ALT正常且HBV DNA >2000IU/ml的HBeAg阴性患者进行肝活检。

l     现有资料显示，严格标准的PNALT（第一年随访期间每3～4月检测一次ALT）且血清HBV DNA≤20,000IU/ml的HBeAg阴性患者很少有显著的肝组织学病理改变。

l     长期保持ALT正常的HBeAg阴性患者，即使血清HBV DNA水平在2000～20,000IU/ml之间，也可视为非活动性HBV携带者。对这类患者既不需要肝活检也无需立即治疗，而需继续随访。


总结点评（缪晓辉）

对ALT持续正常的HBeAg阴性慢性HBV感染者，如何确定ALT的正常上限值？ALL水平在正常上限值以下者中，较高水平和较低水平的肝组织病 理改变是否有显著差异？HBV DNA低复制者肝组织病理改变如何？这类患者起始抗病毒治疗的依据是什么？什么情况下需要通过肝活检以了解肝损害程度并提供抗病毒治疗的依据？这些问题普 遍受临床医生关注。

本文从1015篇论著和37篇综述及其参考文献中，筛选出具有肝组织学资料和有足够病例数的6篇高质量论文，主要从持续ALT正常的定义、HBV DNA水平、肝组织炎症坏死评分和纤维化分期三个方面进行系统分析。得出以下重要结论：严格限定标准的持续ALT正常且血清HBV DNA≤20,000IU/ml的HBeAg阴性慢性HBV感染者很少有显著的肝组织学病理改变；若长期保持ALT正常，即使血清HBV DNA水平在2000～20,000IU/ml之间，也可视为非活动性HBV携带者。对这类患者既不需要肝活检也无需立即治疗，只需要定期随访。

作者对一些主张积极抗病毒治疗的观点进行了客观分析并提出自己的看法。还强调了无创肝硬度检查手段在随访和监测中的地位，和确定肝硬度指标的临界值的重要性。上述结论不仅有助于指导临床实践，还可能为今后修订指南提供更新资料，值得认真阅读。

mtv982

未济 发表于 2017-4-7 20:43
找到一篇论文，供参考。
《ALT持续正常的HBeAg阴性慢性乙型肝炎病毒感染者的随访和肝活检指征：一项系统回 ...

这论文随访时间过短有结论偏离真实的可能性，时间放5年或10年来看可能更真实些，纤维化的过程对一些慢乙短，对一些慢乙长，看具体情况的。

未济

mtv982 发表于 2017-4-7 21:09
这论文随访时间过短有结论偏离真实的可能性，时间放5年或10年来看可能更真实些，纤维化的过程对一些慢乙 ...

随访的是HBV DNA和ALT水平，一年内ALT持续正常。随访时间短，不等于携带乙肝病毒时间短。至于你说的时间放长，看纤维化过程，那只要看年龄即可，只要年龄大了，携带乙肝病毒时间都不会短。而这几篇论文选取的几百名患者平均年龄都在中年了。随访HBV DNA水平和ALT的时间短，或许在这之前HBV DNA水平和ALT还不稳定呢，但肝活检数据整体都不错，有活动性肝炎症状的占很小比例。