慢乙肝核苷(酸)类似物经治患者抗病毒治疗专家共识

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慢乙肝核苷(酸)类似物经治患者抗病毒治疗专家共识：2016年更新要点
中华实验和临床感染病杂志（电子版）     2016-12-08 我要投稿
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作者 慢性乙型肝炎核苷（酸）类似物经治患者抗病毒治疗专家委员会

抗病毒治疗是阻止慢性乙型肝炎（CHB）疾病进展的根本策略之一。抗病毒治疗后，多数CHB患者的远期预后可获得显著改善；但仍有部分患者经治疗后发生原发无应答、应答不佳，甚至出现耐药及复发，该部分患者的治疗成为目前研究的热点和难点问题。近3年来，符合循证医学原则的研究数据不断增加，对CHB核苷（酸）类似物（NAs）经治患者抗病毒治疗的认识亦有提高；因此，编辑部再次组织专家，对相关最新资料进行分析整理，形成《慢性乙型肝炎核苷（酸）类似物经治患者抗病毒治疗专家共识：2016年更新》。

本共识仅对NAs经治CHB患者的原发无应答、应答不佳及复发的抗病毒治疗策略进行总结。本《共识》是基于目前该领域的最新成果，遵照循证医学原则编写，循证医学证据及推荐等级见表1。《共识》经专家委员会讨论，可作为当前NAs经治CHB患者抗病毒治疗的指导。但此类患者治疗受多种因素影响，应在规范化基础上行个体化治疗以达到最佳疗效。随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行持续更新。



一、原发无应答患者的治疗

推荐意见1. 原发无应答是指符合抗病毒治疗适应证的初治患者在依从性良好的情况下，治疗12周时血清HBV DNA下降＜1 log10 IU/ml或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10 IU/ml。原发无应答提示疗效欠佳，在治疗过程中应密切关注，一旦出现，及时调整治疗。

推荐意见2.对于LAM/LdT治疗原发无应答的患者可换用或加用TDF治疗，不推荐换用存在交叉耐药位点的ETV继续治疗（B1）。

推荐意见3.对于ADV治疗原发无应答患者可换用ETV或TDF治疗（B1）。

推荐意见4.对于ETV、TDF这类强效、低耐药的NAs，原发无应答的发生率极低，一旦出现，可使用ETV、TDF联合治疗（C2）。

推荐意见5. NAs单药治疗原发无应答的CHB患者可考虑加用或换用IFN-α治疗（B1），治疗12周后再进行评估，根据患者的HBV DNA、HBeAg及HBsAg水平的动态变化情况，决定下一步治疗策略；但应注意避免LdT和IFN-α联合应用。

二、应答不佳患者的治疗

推荐意见6. 病毒学应答不佳是指依从性良好且无NAs耐药的初治CHB患者，经24周规范NAs抗HBV治疗后HBV DNA下降≥ 2 log10 IU/ml，但应用敏感方法检测HBV DNA仍可检出。

推荐意见7. 对于NAs抗病毒治疗24周HBV DNA仍可检出患者，应注意追问既往抗病毒治疗经过，并排除治疗依从性不良与NAs耐药等因素（C2）。

推荐意见8. 对于LAM/LdT应答不佳患者，推荐换用TDF抗病毒治疗；也可酌情考虑ETV +TDF或ETV + ADV方案进行治疗（B1）。

推荐意见9. 对于ADV应答不佳患者推荐换用ETV或TDF治疗（B1）。

推荐意见10. 对于ETV/TDF应答不佳患者，如基线HBV DNA≥ 1.0×108 IU/ml，推荐加用无交叉耐药的NAs联合抗病毒治疗；如患者基线HBV DNA＜1.0×108 IU/ml，推荐原方案治疗至48周再评估（B1）。

推荐意见11. NAs应答不佳患者根据患者个体情况，可考虑换用/联合IFN治疗。但应注意观察不良反应，避免LdT与IFN联合治疗（C2）。

三、经治复发CHB患者的处理

推荐意见12. 经治复发的定义为：治疗结束时出现病毒学应答，但停药后至少间隔4周以上2次检测，HBV DNA水平均＞2000 IU/ml，伴或不伴ALT升高，但应排除其他因素引起的ALT升高。

推荐意见13. 初治有效且已达到停药标准的复发患者，一般建议继续选用初治药物治疗。但考虑到长期治疗耐药风险，推荐首选强效低耐药药物（ETV和TDF）长期治疗（B1）。

推荐意见14. 初治有效但未达到停药标准的复发患者，要求积极给予再次治疗，治疗原则同达停药标准停药复发患者（B1）。

推荐意见15. 拉米夫定经治但未发生耐药的患者，改用恩替卡韦治疗后的远期耐药明显增高，因此对此类患者，建议换用替诺福韦酯治疗（C2）。

推荐意见16. NAs初治有效（包括达到与未达到停药标准停药）的复发患者，也可使用干扰素单独或联合除LdT外的NAs治疗（C2）。

仍存在部分问题尚待解决：①NAs和IFN-α联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析；②寻找预测NAs停药的临床标准及生物学标志；③患者服药依从性的有效监管；④患者用药过程中所遇到的特殊问题的及时处理。

摘自：《中华实验和临床感染病杂志：电子版》2016年第10卷第5期