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本帖最后由 可与言者 于 2016-10-25 23:17 编辑
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转贴自知乎，原作者：TNT TNT ，转载请注明。原帖地址：http://www.zhihu.com/question/31333188
TNT TNT
医学话题优秀回答者 前医生，临床医学博士，平权
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【抄袭可耻】首先直接回答题主的问题，虽然慢乙肝病毒感染无法彻底治愈（想了解具体情况见我之前的一个回答-乙肝真的没有办法治愈吗），但慢乙肝造成的肝硬化实际上是能够逆转的，如果干预的足够早、治疗时间足够长，有研究表明肝硬化可以彻底逆转（见后）。
以下摘自新鲜出炉、热气腾腾、尚未正式发表、紧跟时代潮流、无比振奋人心的2015年《慢性乙型肝炎防治指南》：
存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）。
病毒清除或抑制，炎症病变消退，组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转。
应用恩替卡韦治疗5年的肝脏组织学研究显示，55/57（88%）获得肝纤维化改善，4/10(40%)肝硬化逆转
替诺福韦治疗5年的组织学改善率为87%，纤维化逆转率为51%；在治疗前被诊断为肝硬化的患者中（Ishak评分为5或6），经5年治疗后，71%患者的Ishak评分下降至少1分
（阿德福韦）治疗5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%
好了，我们正式开始。
在讨论肝硬化能不能治愈前，我们先来看什么是肝硬化。概括的来讲，纤维化是机体对慢性损伤的修复反应，当病毒、酒精、自身免疫及代谢性肝病等原因造成肝细胞损伤时，机体的修复过程使得细胞外基质合成增加或降解减少，以至于细胞外基质的代谢平衡更倾向于沉积，最终导致部分患者形成纤维条索包裹的再生结节、肝脏正常结果破坏、假小叶形成，进展为肝硬化。肝纤维化是一个纤维化形成和纤溶动态平衡的过程，及时去除肝损因素，纤维化是有机会逆转的。
下图【1】是2013年一位非常权威的专家发表的综述里对目前口服慢乙肝抗病毒药物逆转肝纤维化的证据的总结：
下面我来具体列举抗病毒药物实现肝纤维化（肝硬化）逆转的研究：
由于肝穿刺病理学证据才是诊断肝硬化以及评估肝硬化转归的金标准，在这里我列举的都是病理学证据：
1）恩替卡韦：
（这篇文章发表在HEPATOLOGY上【2】）
在恩替卡韦全球III期临床研究022及027研究的延伸研究901研究中，共有69例有长期组织学样本的患者（其中10例基线为进展性肝纤维化或肝硬化），长期随访两次活检间隔的中位时间为6年，其中57例最终评估了组织学改善的情况。结果：治疗48周时Ishak评分（肝纤维化的评分）下降≥1分的患者比例为32%，长期治疗Ishak评分下降≥1分的患者比例为88%（50/57）,其中4例患者基线Ishak评分≥5分（即满足肝硬化的诊断标准），长期治疗Ishak评分中位下降3分。
下图是ETV长期治疗过程中基线，第一年，及最后一次活检时Ishak评分的分布情况，可以看出随着治疗的进行，Ishak评分高（肝纤维化严重）的患者比例越来越少，Ishak评分低的患者比例越来越大。
2）替诺福韦:
（这篇文章发表在柳叶刀上，是目前有配对组织学数据的患者数量多，基线肝硬化患者数量多的研究，可以认为这个研究的说服力最大【3】）
在替诺福韦的全球III期临床研究102-103研究中，共有641例患者接受了随机治疗，该研究在基线、第一年、第五年开展了肝活检，共有348例患者有第五年的活检数据，这348例患者中共有96例患者基线为肝硬化（Ishak评分≥5分），其中71例在5年时达到肝硬化逆转，比例达到74%。而基线无肝硬化的252例患者中，有240例Ishak评分改善或未加重，比例达95%
下图摘自原文，同样，我们可以看到这样一个趋势：随着治疗时间的延长， Ishak评分高的患者即纤维化严重的患者逐渐减少，而Ishak评分低的患者及没有纤维化或纤维化程度轻的患者逐渐增多：
Ishak评分≤2的患者，即无纤维化或轻度肝纤维化的患者，基线为39%，5年时上升到63%；Ishak评分≥4的患者，即桥接性肝纤维化或肝硬化的患者，基线为38%，5年时下降至12%；Ishak评分≥5，即肝硬化的患者，基线为28%，5年时下降至8%。
具体的来看96例基线肝硬化的患者的情况：
96例患者中15例Ishak评分下降4分，41例下降3分，14例下降2分，1例下降1分，总的来说有71例患者Ishak评分下降≥1分，实现了肝硬化的逆转，比例达到74%，有58%的患者Ishak评分减少3分以上。对于肝硬化没有逆转的25例患者，有24例Ishak评分稳定没有变化，只有1例评分上升了1分。
3）拉米夫定：
（这篇文章是上海瑞金医院的谢青教授今年发表在J Gastroenterol Hepatol上的，随访时间长达10年，结果非常非常非常喜人 【4】【5】）
这是拉米夫定全球III期临床研究4006研究中国一个分中心的随访结果。4006研究结束后对继续服用拉米夫定治疗的进展性肝纤维化的患者跟踪随访，评估疾病进展的获益。28例随访至10年，19例在基线和10年均有肝穿刺活检结果。这19例患者中基线有15例肝硬化（Ishak≥5），4例进展性纤维化（Ishak=4）。结果: 19例有基线及10年数据的患者，其中4例肝纤维化完全逆转（Ishak评分从4或5降到0），9例Ishak评分改善（降低1-3分），6例肝纤维化无改善（2例未变，4例上升）；75%患者炎症/纤维化改善。
注意下图白色的部分，Ishak评分是0哦，你可以理解为肝硬化治愈了哦！
再看病理切片，病理切片是王道，是不是治疗后变得干干净净美美哒？：
4）阿德福韦
（这篇文章发表在GASTROENTEROLOGY上【6】）
共有125例患者进入了阿德福韦全球III期临床研究的延长研究中。结果：阿德福韦治疗1年、4年、5年，肝纤维化逆转（Ishak评分下降≥1分）的比例分别为35%、55%及71%。基线为桥接性纤维化或肝硬化的12例患者中，有7例（58%）Ishak评分下降至少2分，4例基线肝硬化的患者中，有3例Ishak评分下降至少4分.
总的来说，我们过去认为肝硬化是无法逆转的，但目前的证据表明，肝纤维化是一个纤维化形成和溶解动态平衡的过程，通过病因治疗（在慢乙肝中即抗病毒治疗）能够控制炎症，使纤维组织降解，实现肝纤维化乃至肝硬化的逆转（甚至彻底治愈）。但是，必须说明，目前对于失代偿肝硬化组织学改善的数据非常有限。
所以，慢乙肝患者请按时随访评估是否有肝硬化（不要等到食管胃底静脉曲张了破裂了肚子大了腹水了海蛇头了肝性脑病了再来恍然大悟好吗？！），一旦诊断慢乙肝肝硬化，请配合医生终身抗病毒治疗，只有这样才能有机会逆转肝硬化，降低肝癌发病率，改善预后。
附录【7】：Ishak评分与肝纤维化
参考文献
[1] Lok AS. Hepatitis: Long-term therapy of chronic hepatitis B reverses cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Apr;10(4):199-200. doi: 10.1038/nrgastro.2013.13.
[2] Chang TT, Liaw YF, Wu SS, et al. Long-term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histological improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology.2010;52(3):886–893
[3] Marcellin P, Gane E, Buti M, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet. 2013;381(9865):468-75
[4] Xu B, Lin L, Xu G, et al. Long-term lamivudine treatment achieves regression of advanced liver fibrosis/cirrhosis in patients with chronic hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol. 2015 ;30(2):372-8.
[5] 许蓓,谢青等. 拉米夫定对慢性乙型肝炎伴重度肝纤维化患者的长期应用疗效——NUCB 4006十年随访研究. 中华传染病杂志, 2010; 28(11): 656-660
[6] Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ,et al. Long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years. Gastroenterology. 2006 Dec;131(6):1743-51.
[7] 梁携儿，汪艳，侯金林。肝纤维化定量诊断: 有创还是无创？临床肝胆病杂志。2015；31（3）：317-321
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发表于 2016-10-25 16:19
