三言两语76 再谈对替诺福韦的认识误区

newchinabok

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东霸天

三言两语76 再谈对替诺福韦的认识误区
2016-09-05 14:45:55A-A+
在替诺福韦降价药消息公布后，非常兴奋，可说是慢性乙肝治疗的又一个里程碑，国家发改委为乙肝患者做了一件极大好事。我在已经过去的2个月中，连续贴出了三篇博文，请网友参考。
三言两语70 替诺福韦用药须知(一)（2016-05-29）
三言两语71 替诺福韦用药须知(二)（2016-06-05）
评论五十二 替诺福韦真能治好肝硬化吗？（2016-06-21）
降价替诺福韦已经在许多省区到位，来我门诊的患者中仍有一些重要的认识误区。我院自费药房供应此药已经近5年，我门诊用过二千多人次，有些体会，愿与病友分享。
担心肾毒性。健康人血液中的β2微球蛋白，从肾小球滤过到肾小管重新吸收。替诺福韦对肾脏的不良影响与阿德福韦性质相同，都可引起肾小管的重吸收障碍。近2年我门诊检查24小时尿液β2微球蛋白，将正常高限初步定为0.5μg/ml。
检查24小时尿液β2微球蛋白其实很简单，不是技术、只是程序不清楚。只要去肾内科开验单，检验科都会查血液β2微球蛋白，查尿液的方法是相同的。欲知其详，请看博文《三言两语59 服替诺福韦为什么要查尿？怎样查尿？2016-01-17》。
用阿德福韦5年以上的患者约有1/4尿液β2微球蛋白增高。见过一位长期用阿德福韦的中年人，已经发生了软骨病，β2微球蛋白增高超过20μg/ml，也有血清肌酐增高。检查服替诺福韦1年的年青患者都正常，40岁以上患者出现增高；但有一位服替诺福韦3年的年青患者出现β2微球蛋白增高。所以规定检查年轻人每年、>40岁的6个月1次。的
老年人大都有轻度肾动脉硬化，只是一般肝炎，还是长期用恩替卡韦最安全。
有肾功异常的一般须禁用。正常血清肌酐值与年龄相关，譬如参考值是50─120μmol/L，小儿在低限，>60岁在高限，按你年龄判定参考范围正常区段。如果肌酐增高，应按公式计算内生肌酐清除率(可请肾内科医生帮助)，清除率<906小时1片、<60─30%每天半片，血清浓度相当于正常肾功能患者的每天1片。
如果你是从恩替卡韦换替诺福韦，直接换就行；想从长期阿德福韦换药，最好先检查24小时尿液β2微球蛋白，如果增高，须先服恩替卡韦3个月后再检查。
欲知其详，请看博文《评论三十五 阿德福韦、替诺福韦与骨软化2015-04-13》。
然而，替诺福韦与恩替卡韦比较，确有少数轻微的不良反应，我门诊2000多人中不能耐受反应的有3人：满身皮疹、转氨酶增高>200U/L、和老人头晕各一人。
对“不耐药”心存怀疑。2008年开始用于慢性乙肝，早年曾有2例乙肝合并艾滋病患者服药几年后病毒反弹，当时检出194位点变异，但体外细胞传染变异病毒，用替诺福韦仍有效，从而否定耐药。此后在单一慢性乙肝患者国内外都未再报告有耐药病例。
因为不耐药，由于其他疾病必须用肾上腺糖皮质激素的患者，同时用恩替卡韦可能会耐药，用替诺福韦不会。
既然不耐药，可否饮杯小酒？虽然不会耐药，但会降低疗效。
慢性携带病毒>6次方iu/ml妊娠末期服替诺福韦。最近的调查，没有服药的31位“大三阳”病毒高水平孕妇，新生儿检出病毒的5人，有>10%的宫内感染率。
为阻断宫内传播，自28周服拉米夫定或替比夫定到分娩停药，十多年来未发现新生儿感染。
慢性携带的孕妇约有40%会发生分娩后肝炎(请看相关博文)，即使病毒水平很高，抗病毒治疗都是“吃错药”。阻断宫内传染只要用低档药降低病毒2次方就够了，服用药效极强、时间过长，容易停药反弹、分娩后肝炎对发病率增高。
现在替诺福韦与低档药价格相近，但对妈妈不利。
如果是肝炎孕妇当然应该长期用替诺福韦，哺乳后继续服替诺福韦，直至可以停药、一种药吃到底。
降价后可能会有几十万到百万数的患者开始服替诺福韦，因大多数医生和患者对此药可能都不很熟悉。核苷类药16年，走过弯路、吃过苦头的患者不少。对这一新药可能会有一些迷惑，欢迎网友提出问题，按需要撰写后续博文。共同努力，使需要的患者都能服上好药，服药的患者规范服用、避免不良反应，吸取过去的教训、防止走弯路。
常有校园网不畅、电脑也可能一时故障。我每周的工作一定完成，如不准时贴出，请稍等，其实我更急。

咬牙硬挺

好人有好报

王震宇

恩替仅仅是拉米的一个加强版，算不上是里程碑
替诺仅仅是阿德的一个加强版，算不上是里程碑
乙肝抗病毒的里程碑，目前有两个

1.干扰素

2.拉米
犹如在现代兵器中


前膛步枪到后膛步枪是一个里程碑
步枪到机枪是个里程碑
榴弹炮到火箭炮是个里程碑


而冲锋枪、卡宾枪、手枪、狙击枪不是里程碑
轻机枪、重机枪、高射机枪不是里程碑
迫击炮、山炮、榴弹炮、航炮不是里程碑

newchinabok

老王就是骆抗先的加强版

zhujun

王医生的话有点道理的。

StephenW

回复 王震宇 的帖子

恩替, 替诺特点是具有高耐药性的屏障.

newchinabok

老王正确，没有质的改变，不算里程碑式的药

王震宇

论疗效，拉米比干扰强，强多少呢？大约是2-3倍，如果把投入成本和不良反应也考虑进去，拉米比干扰好5-10倍。

阿德，当配角杠杠的，不服不行！单纯说疗效，是拉米的0.5倍，但优点是后劲足。

恩替，单纯论疗效，是拉米的2-3倍，但考虑到原先的价格，综合评价大约是拉米1.5倍，

拉米+阿德的疗效与资金投入，原先和恩替不相上下

恩替+阿德，从大多数实例上看，类似拉米+阿德

换句话说，恩替+阿德，大多数能够降格为拉米+阿德，并交替单独恩替能够成功，

从而为病人减少支出和延长低端药物覆盖期提供了可能性和可行性

替诺的疗效，类似于恩替+阿德或者拉米+1.5片阿德

并不值得特殊崇拜

替诺耐药后，将来肯定再次借助于拉米或者恩替这个拐杖的。

MP4

老王低估了替诺，现在替诺除了HIV还没耐药的。