论肝病女性如何安全怀孕及哺乳

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育龄肝病患者能否怀孕？妊娠前、妊娠中、生产时及生产后应当如何处理？这是长期困扰临床肝病医师及广大肝病患者的常见而重要的问题，其关注的焦点是母体与胎儿的安全性。下面将从三方面进行探讨：

一、哪些肝病女性暂不需用药？
      乙肝病毒携带者是指乙肝表面抗原（HBsAg）阳性持续6个月以上，很少有肝病相关症状与体征，肝功能基本正常的慢性乙肝病毒（HBV）感染者。说的通俗点就是在乙肝治疗过程中有2个阶段属于稳定期，一是大三阳，但肝功B超正常，说明人体免疫系统受乙肝病毒压制（或免疫系统未能识别出乙肝病毒）两者相安无事，二是小三阳，但肝功B超正常，说明免疫系统压制了乙肝病毒复制，这两个阶段都不需要治疗的。切莫盲目用药，否则会引起肝功异常。建议按照3个月化验一次肝功，半年做一个B超和DNA的话，应该没有什么问题。

二、抗病毒治疗的时机问题
      近年来，国内外很多随机对照或观察性研究均显示，对于高病毒载量HBV DNA＞2×106~7IU/ml孕妇，在孕期末3个月应用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）或替诺福韦（TDF）可有效减少HBV母婴传播的风险。2015年新修订的《慢性乙型肝炎防治指南》推荐的抗病毒时机为HBV DNA>2×106IU/ml。
  新修订的2015年亚太肝病学会乙肝指南提出，对血清HBVDNA高载量的乙肝表面抗原（HBsAg）阳性孕妇，在妊娠最后3个月可以考虑应用LdT、LAM或TDF治疗，以阻断HBV围产期或宫内传播。有研究表明HBV e抗原（HBeAg）阳性、HBV DNA平均在7.58×107拷贝/ml的孕妇，初生婴儿使用乙肝疫苗+高效价乙肝免疫球蛋白进行母婴阻断，成功率为97.2%。

三、母婴阻断抗病毒治疗的停药时间宜早不宜晚
      对产妇而言，如有哺乳意愿，很难在没有婴儿吸吮的情况下保持良好的泌乳状态，1~3个月停药后可能无法继续哺乳；另一方面，服用抗病毒药物时间越长，面临的耐药及停药后反弹的问题越严重。对婴儿而言，初乳对其肠道功能及免疫系统的发育都相当重要，而产妇产后1~3个月再恢复哺乳，新生儿已失去了获得初乳的最佳时机。
      因此，抗病毒治疗的停药时间宜早不宜晚，产后即刻甚至分娩前停药更为合适。分娩后，母亲已完成了生产任务，抗病毒治疗的目的已经完成，没有继续服药的必要，停药越早HBVDNA反弹引发的肝功能异常的几率越小。其次，肝炎发作的风险与HBVDNA反弹的强度相关，早期停药可以降低肝炎发作的风险。再次，早期停药增加了产妇母乳喂养的机会，婴儿也因此能得到更好的喂养。
                                                部分摘自医学论坛报
                                       <<慢性乙型肝炎防治指南>>系列解读（三）