乙肝母婴垂直传播阻断诊疗规范（天传2016版）

王震宇

一、生育时机的选择

1.在充分评估妊娠及母婴传播风险后可以妊娠。

2.乙型肝炎患者有抗病毒治疗适应证，建议在专科医生指导下首选用干扰素α或核苷治疗，用药期间避孕，治疗结束后6个月复查未发生病毒反弹可妊娠。

3.未达到停药标准年轻治疗者，可根据情况换用拉米、替比或替诺之一，换药6个月后、肝功能正常情况下可妊娠。

4.年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征者，如既往未行抗病毒治疗，建议选用固定疗程的干扰素α治疗结束后6个月妊娠，或选用拉米、替比或替诺之一抗病毒治疗，肝功能正常后可在服药期间妊娠。

5.如既往使用恩替、阿德等药物初治者，可在妊娠前换用拉米、替比或替诺之一治疗6个月后妊娠。

6.如有拉米、替比耐药史者，建议直接换用替诺后妊娠。

以上均需向患者充分告知基础出生缺陷率及其相关风险，签署知情同意书。

7.代偿期肝硬化患者有强烈生育要求或已经妊娠者，建议进行血常规、HBV血清学标志物、HBV DNA、肝功能、凝血功能、胃镜、B超、AFP、肝活检、肝纤维化指标等全面检查，并建议先选用拉米、替比或替诺之一进行抗病毒治疗。原则上无论代偿期和失代偿期肝硬化者均不建议妊娠。

王震宇

二、孕期管理
1.HBV感染女性孕期除常规产前检查外，建议每月监测肝功能。
2.首次产前检查还应包括HBV血清学标志物、HBV-DNA、肝脏B超等检查，以全面评估妊娠及母婴传播风险。
3.孕26～28周建议复查HBV-DNA，以决定母婴阻断策略；
4.服用抗病毒药物期间每4～8周及临产前复查HBV-DNA以观察疗效、防止耐药发生。
5.HBV高复制孕妇在知情同意后于孕晚期服用拉米、替比或替诺之一，提高母婴阻断成功率。
6.对HBV-DNA＜106拷贝/ml的妊娠妇女可不予抗病毒干预。
7.对HBV-DNA≥106拷贝/ml的妊娠妇女可在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下，从妊娠28周开始口服拉米、替比或替诺之一抗病毒治疗以降低HBV母婴传播的风险。
8. 孕期使用拉米、替比或替诺之一抗病毒，应定期监测肌酸激酶、肾功能和血磷等不良反应检测项目。
孕妇依从性是母婴阻断成功及降低风险的保障，用药前应予以强调并取得孕妇的理解与配合。

王震宇

三、妊娠期特殊情况的处理
1.若在应用使用拉米、替比或替诺之一抗病毒期间意外怀孕，在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下，可继续妊娠。
2.若在干扰素α治疗过程中意外怀孕，建议终止妊娠。
3.若应用阿德、恩替期间发生意外怀孕，应充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下,换用拉米、替比或替诺之一继续怀孕。
4.HBV感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺，HBV-DNA低复制或检测不出，在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺；HBV-DNA高复制者除非特殊原因，一般不建议行羊膜腔穿刺。

5.妊娠期肝病的处理

HBV感染孕妇在妊娠期间出现肝功能异常，应除外其他原因所致肝病，及时进行治疗，以免病情加重。
①ALT<2×ULN者：可观察，也可给予对胎儿影响小的口服保肝类药物，如水飞蓟素类、S-腺苷蛋氨酸等，均需密切监测肝功能。
②ALT≥2×ULN且HBVDNA≥105拷贝/ml或ALT＜2×ULN但肝活检显示肝炎病变者（≥G2和/或≥S2）；可在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，使用拉米、替比或替诺之一抗病毒治疗及保肝药物对症治疗。
③出现黄疸且呈上升趋势、凝血功能异常的患者应警惕重症肝炎的发生，建议尽早使用抗病毒药物。对于重型肝炎、肝硬化合并妊娠的患者应尽早转至重症病房进行治疗。
④使用拉米、替比等抗病毒药物治疗的HBV感染孕妇如在妊娠期间发生耐药，应继续治疗，不可随意停药；如ALT正常，仅HBV-DNA反弹，可继续使用原有药物治疗，或换用其他妊娠期B级药物（如替诺）；如果ALT和HBV-DNA均反弹，应立即换用其他妊娠期B级药物（如替诺）进行治疗，必要时加用保肝药物。

王震宇

四、产时管理

分娩方式的选择对HBV母婴传播的影响一直存有争议。虽然剖宫产分娩可能会减少胎婴儿接触HBV的机会，与阴道分娩相比，剖宫产分娩方式并不能降低HBV阻断失败率或宫内感染率，目前的母婴阻断措施可成功阻断产时感染。
1.肝功能正常、无内科并发症的HBV感染孕妇，建议根据产科情况决定分娩方式。
2.肝功能轻中度异常、无内科并发症的HBV感染孕妇，若经过保肝治疗肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产；若肝功能持续异常，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级，适时剖宫产结束分娩。
3.代偿期及失代偿期肝硬化患者，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级，决定剖宫产手术时机，建议孕33～35周结束分娩。
4.有研究显示过期妊娠可增加HBV母婴传播的风险，建议尽量避免过期妊娠，以减少宫内感染的机会。

王震宇

五、新生儿管理

1.对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后尽早注射HBIG200IU，同时在不同部位接种重组酵母乙肝疫苗10μg，在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。

2.早产儿建议延迟乙肝疫苗的接种时间，按照美国儿科学会传染病委员会建议，对于体重2000g以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种，但要注射HBIG100～200IU；待体重达到2000g以上或出生后1～2个月再酌情进行乙肝疫苗接种。

王震宇

六、产后管理

1.母乳喂养《慢性乙型肝炎防治指南》建议：新生儿在出生12h内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。
1.母亲HBeAg阳性，且HBV-DNA≥106拷贝/ml，应告知母乳喂养可能存在一定风险，如患者选择母乳喂养建议定期监测新生儿抗-HBs水平。
2.母亲正在服用对婴儿安全性不能确定的治疗药物，不推荐母乳喂养。
3.母亲乳头皲裂，渗血；母亲肝功能异常者；新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者，建议暂停母乳喂养。

王震宇

七、HBV感染女性产后复查
1.孕期未使用抗病毒药物但肝功能异常者，应密切监测肝功能；肝功能正常者应于产后1至3个月复查肝功能、HBV-DNA及HBV血清学标志物等，出现异常应建议其立即于肝病科就诊。
2.孕晚期服用拉米、替比或替诺之一治疗实施母婴阻断的产妇，产后42天至3个月，复查肝功能及HBV-DNA，建议肝病科就诊，在肝病专科医生指导下决定是否继续进行有效的抗病毒治疗，并加强产妇及新生儿的定期监测。
3.全孕期服用抗病毒药物产妇，产后仍需继续抗病毒治疗，以免慢性乙型肝炎复发。停药标准参照《慢性乙型肝炎防治指南》。可根据病毒对药物应答情况继续原有治疗或改用有效、耐药基因屏障较高的其他药物进行治疗。

王震宇

八、HBV感染孕妇所生新生儿的随访

HBsAg阳性孕妇所生的新生儿，需较长期随访HBV血清学标志物，以判断母婴阻断及免疫接种效果。
新生儿出生时外周血中HBsAg和HBeAg为阴性，但不能排除母婴传播，因HBV感染潜伏期较长；新生儿出生时外周血中HBsAg和HBeAg为阳性也不能判为母婴传播，因HBsAg、HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿体内。此外，新生儿接种乙肝疫苗后2～3周内也可出现血清HBsAg阳性，因此，推荐随访时间为接种第3针疫苗后1个月（7月龄）至12月龄；如未按时随访，12月龄后仍需随访。若检测结果：
1.HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且＞100mIU/ml，表明抗体保护力强，可继续定期监测。
2.HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且＜100mIU/ml，表明抗体保护力弱，应密切检测，必要时补种乙肝疫苗1次，以延长保护年限。
3.HBsAg阴性且抗-HBs阴性，说明未产生保护性抗体，需再次全程接种乙肝疫苗（3针方案），然后再复查。
4.HBsAg阳性，抗-HBs阴性，提示母婴阻断失败。

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