综述：慢性乙型肝炎免疫治疗新策略

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综述：慢性乙型肝炎免疫治疗新策略
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综述｜慢性乙型肝炎免疫治疗新策略

2016-07-21 巴市感染

     目前CHB 主要的治疗药物是核(酸)类药物或聚乙二醇干扰素，有效抑制HBV 复制，达到临床控制或免疫控制，但不能彻底清除体内的HBV，未能达到临床治愈的最终目标。因此进一步探索CHB 的有效治疗策略具有重大的研究意义。HBV 持续感染与CHB 患者体内存在天然免疫和适应性免疫的缺陷密切相关，近年来，聚焦于CHB 免疫治疗的研究日益增多，其中天然免疫的Toll 样受体（Toll –like receptor ,TLR）激动剂、适应性免疫的细胞治疗及重建免疫的治疗性疫苗等已成为免疫治疗新策略的研究热点。
1　CHB 患者的免疫系统功能缺陷
        HBV 持续感染的机制目前尚未完全清楚，机体对HBV 免疫耐受的形成可能是其主要原因。免疫耐受是指免疫活性细胞接触抗原性物质时所表现的一种异常的无应答状态。CHB患者免疫耐受的形成是由多方面因素导致的，可能包括TLR介导免疫反应的抑制、树突状细胞（DC）抗原递呈功能缺陷、辅助性T淋巴细胞（Th）1/Th2失衡、CD4+与CD8+T 淋巴细胞数量下降和功能受限等。
       TLR 是参与天然免疫的一类重要蛋白质，也是连接天然免疫和获得性免疫的重要桥梁。TLR 可以识别各种不同的疾病相关分子模式，当其被激活后，将启动细胞内一系列的信号通路，激活免疫细胞内的相关转录因子，如核因子-κB，诱导Ι型干扰素（IFN）、促炎性细胞因子和共刺激分子的产生，从而产生抗病毒效应。而研究表明，HBV 可通过抑制IFN调节因子3的激活，导致IFNβ 的产生和IFN 诱导相关基因（ISG）15 的表达下调，从而抑制TLR 介导的抗病毒免疫反应。
      DC 是一种抗原递呈细胞，早期研究表明，CHB 患者体内循环的DC 数量减少及其功能缺陷。在正常情况下，未成熟DC 摄取抗原后经过加工修饰以抗原肽-MHC 分子复合物的形式递呈抗原，激活特异性T 淋巴细胞免疫应答。同时，浆细胞样DC 是机体内产生Ι型IFN 的主要细胞，其产生的IFN对CD4+和CD8 + T 淋巴细胞的激活至关重要。因此，DC 数量减少及其功能缺陷可能是导致CHB 患者特异性细胞免疫功能受损的原因之一。然而，随着CHB 发病机制研究的不断深入，有学者认为DC 对HBV 免疫耐受形成的影响可能不大，DC功能损伤对HBV 特异性T 淋巴细胞免疫耐受状态的维持作用目前尚存在争议。
      Th1、Th2 主要来源于CD4+ T 淋巴细胞的分化。当机体受外来病原体侵犯时，机体内Th1、Th2 相互作用，共同维持机体的免疫状态，以抵抗病原体对机体的损害。其中Th1 分泌包括IFNγ和肿瘤坏死因子（TNF）β 等细胞因子参与细胞免疫反应，从而产生抗病毒效应，Th2 主要分泌白细胞介素（ΙL）10 等细胞因子，可参与抗HBV效应的负性调控。研究表明，CHB患者体内分泌的细胞因子多为Th2 型，Th1 型细胞因子缺乏。Th1、Th2 细胞因子的平衡失调，可导致机体细胞免疫和体液免疫紊乱，使病毒不能有效被清除。
2　免疫治疗新策略

2.1　TLR 激动剂　
       TLR 是天然免疫模式识别的主要受体，通过识别不同疾病相关分子模式，激活天然免疫系统，同时向抗原递呈细胞发出信号，对特异性免疫反应和类型起重要作用。研究表明，原代肝细胞能表达TLR1～9，并在相应配体的刺激下均可以产生炎性细胞因子（TNFα 和ΙL-6），但仅在TLR1、TLR3、TLR7 和TLR9 配体刺激下可产生IFNα 和IFNβ。在病毒保护实验中，TLR3 和TLR7的配体可以刺激肝细胞产生大量的抗脑膜炎、心肌炎病毒效应分子；而TLR1、TLR3 和TLR4 配体直接刺激的肝细胞上清液，以及TLR3、TLR7 和TLR9 配体转染刺激的肝细胞上清液，都能有效抑制HBV 复制。因此，TLR 激动剂有望成为CHB 免疫治疗新策略。
2.1.1　TLR３ 激动剂
       Poly Ⅰ：C（聚肌苷酸聚胞苷酸）及其衍生物polyⅠC12U（安普利近）是TLR３ 激动剂，可应用于各种恶性肿瘤的免疫疗法，如HCC，同时也是新型抗HBV 的免疫调节剂。应用Poly Ⅰ：C治疗白血病或各型恶性肿瘤的Ⅰ/Ⅱ期临床试验中，部分患者出现发热、过敏、凝血功能异常等不良反应。而polyⅠC12U生物毒性较前者低，在体内代谢快且特异性强。Ijichi等通过向乙型肝炎鸭模型静脉注射polyⅠC12U，发现其可诱导肝内细胞产生IFN，降低鸭血清中HBV DNA的浓度。
2.1.2　TLR7 激动剂
GS-9620是目前研究相对深入的TLR7 激动剂。动物研究显示，黑猩猩口服GS-9620治疗1周后，血清HBV DNA 下降平均可达2.2logs，治疗结束后数月血清HBV DNA持续下降；血清HBsAg和HBeAg 含量下降，提示短期口服GS-9620可产生长期抑制病毒复制的作用。基于GS-9620治疗动物模型的局限性，Lopatin等收集了75例健康志愿者进行了一项随机双盲对照试验，受试者分组分别每天服用0.3、1、2、4、6、8、12 mg的GS-9620，结果证明，GS-9620在健康志愿者体内是安全的，吸收和耐受性良好。直至剂量＞8mg时才出现类似流感样等不良反应，但在72h 内都自行恢复。同时，提示高脂饮食可影响GS-9620的吸收和疗效。目前尚未有充分的临床证据确定GS-9620的剂量范围和药物疗效。
2.2　细胞治疗　
        由于CHB 患者特异性T 淋巴细胞功能受损，难以清除肝细胞内HBV DNA，有学者提出过继转移HBV 特异性T 淋巴细胞也许可以增强CHB 患者的细胞免疫应答能力。由于患者体内HBV 特异性T 淋巴细胞数量少，体外扩增条件不成熟，因此，通过改造患者体内T 淋巴细胞成为HBV 特异性T 淋巴细胞，可以成为一种替代过继转移HBV 特异性T 淋巴细胞的治疗方案。Bohne等利用特异性针对HBV 表面蛋白而设计的嵌合型T 淋巴细胞受体（T cell receptor ,TCR），通过逆转录病毒等方法导入人原代T 淋巴细胞并表达在细胞表面后，该类T 淋巴细胞可特异性识别HBsAg 阳性的肝细胞，释放IFNγ 和ⅠL-2，并且能够有选择性地裂解共价闭合环状DNA（ccc DNA）阳性的肝细胞。但HBV 特异性T 淋巴细胞是否会引起肝损伤尚未说明。随后，Krebs等从HBV 转基因小鼠中分离出CD8+ T 淋巴细胞，改造成HBV 特异性CD8+ T 淋巴细胞后，过继回输HBV 转基因小鼠体内，结果显示，HBV 特异性CD8+T 淋巴细胞可特异性识别不同亚型的HBV，并可增强小鼠的免疫应答能力。过继转移后，HBV 特异性CD8+T 淋巴细胞可靶向作用于小鼠肝脏，并且迅速有效地抑制HBV 复制，同时，仅引起短暂轻微的肝损伤。HBV 特异性T 淋巴细胞治疗CHB 前景可观，其安全性和有效性需进一步研究。
        除了HBV 特异性T 淋巴细胞过继转移可抑制HBV，Shi等研究发现细胞因子诱导的杀伤性细胞可抑制CHB 患者HBV 复制，特别是基线ALT≥40U/L的患者可发生HBeAg 阴转或血清学转换，且未观察到严重的不良反应。
2.3 治疗性疫苗
2.3.1 蛋白质疫苗
蛋白质疫苗目前以HBsAg 和（或）HBcAg构成复合组份疫苗为主，引起HBsAg 和HBcAg特异性的免疫应答，刺激免疫系统产生保护性抗体，重建抗病毒免疫，达到控制HBV感染的作用。酵母来源的重组HBsAg 结合乙型肝炎免疫球蛋白构成了抗原抗体复合物（yeast-derived HBsAg-HBIG complexes，YIC），是目前唯一进入Ⅲ期临床试验的乙型肝炎治疗性疫苗。YIC 刺激CHB 患者外周血单核细胞分泌Th1/Th2 型细胞因子，如ⅠL -2、IFNγ、ⅠL -5等，并刺激DC 分泌大量的ⅠL -12，通过细胞溶解作用和非细胞溶解作用达到抑制HBV DNA 复制以及清除HBeAg等效应。
       近期研究报道，HBsAg、HBcAg和TLR9 激动剂CPG 佐剂组成的新型治疗性疫苗分别应用于C57BL/6小鼠和HBV转基因小鼠后，均可诱导小鼠产生针对HBsAg/HBcAg的强烈体液免疫，在HBV 转基因小鼠上，还出现强烈的细胞免疫反应，产生HBs/HBc特异性的分泌IFNγ 的CD4+和CD8+ T 淋巴细胞，并且细胞毒性T 淋巴细胞免疫反应有效降低了血清HBsAg水平，同时肝活组织检查未发现肝脏受损的迹象。因此，HBsAg、HBcAg和CPG 佐剂组成的疫苗有望成为新一代治疗CHB 的治疗性疫苗。
2.3.2 DC 疫苗
       DC 作为抗原递呈细胞负载目的抗原后，过继回输体内可以诱导出特异性T 淋巴细胞应答。Luo等利用CHB 患者自体DC 负载HBcAg抗原后过继回输体内进行治疗，结果显示，HBeAg 阴性患者HBV DNA 阴转率为46.36% ，而HBeAg 阳性患者只有3.13% 。两组患者ALT水平的是，目前DC 疫苗的研究大部分只有病毒参数和临床参数分析，缺乏免疫学参数分析，因此，需进一步加强DC 疫苗的免疫学分析，以充分证明此类疫苗治疗CHB 的有效性。
3　展望
      目前CHB 的免疫治疗研究主要集中在TLR 激动剂、免疫细胞和治疗性疫苗等方面，但由于人体免疫调节机制十分复杂，CHB 临床前研究模型的免疫系统与人体免疫系统的差异性较大，导致CHB 的免疫治疗机制研究存在局限性，从而限制了免疫治疗新策略的发展。因此，需进一步构建与人体免疫系统更接近的实验模型，阐明CHB 的免疫治疗机制，促进新型免疫治疗策略的发展。
来源：摘自：《临床肝胆病杂志》第32卷第7期  作者：南方医科大学  刘　诗    等