慢乙肝治疗新动向：REP 2139-Ca

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慢乙肝治疗新动向：REP 2139-Ca
TNT TNT · 2 个月前
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Replicor公司是一家致力于研究“治愈”慢性HBV及HDV病毒感染的公司，REP 2139（REP 9AC’）是他们目前在临床研究中走的最远的产品。

一、REP 2139的作用机理

1.REP 2139的靶标-HBsAg

HBsAg（表面抗原）是成熟HBV表面的糖基化包膜蛋白，由HBV外膜基因编码合成；血清中的HBsAg有Dane颗粒、小球形颗粒和管状颗粒3种类型。感染者血流中绝大多数为小球形颗粒，病毒活跃复制期中同时有少数长短不一的管型颗粒。小球和管型颗粒是空缺的外壳，不含病毒核心。即使在病毒复制活跃的病例，这些亚病毒颗粒也远多于含病毒核心的Dane颗粒（10的2次方到5次方倍）[1]。这些分泌到血液循环里的病毒抗原（表面抗原亚病毒颗粒为主）抑制了人体免疫系统对HBV病毒的免疫，在对HBV的“免疫耐受”及慢乙肝的发生发展过程中扮演了重要角色。也正因为如此，表面抗原成为了目前诸多“免疫治疗”方案的靶标，之前介绍的ARC-520中如是，今天介绍的REP 2139-ca中也如是。

2. NAPs

REP-2139是核酸多聚物（nucleic acid polymers, NAPs）的一种（结构见图1[2]，REP2139-ca是REP2139的钙离子的螯合物）。NAPs是一种水溶性的、两亲的、通过磷硫酰化的磷酸二酯键使寡核苷酸连接而来的寡核苷酸多聚物（抱歉我不是化学系的不知道怎么表达这个东西，你们看结构图就懂了，这个磷酸二酯键和DNA的（图2，来源于wikipedia）是不一样的，把不做“桥”的剩下的那个氧原子替换成了硫，原先这种修饰是为了抵抗核酸酶的降解，使寡核苷酸链更稳定，在这里，是为了增加多聚物的两亲性）。磷硫酰化对NAPs的抗病毒作用至关重要[3]。

图1图2很多有衣壳的病毒的表面糖蛋白有保守的两亲α螺旋，NAPs能多位点的、横向的与I类表面糖蛋白的两亲α螺旋结合（见图3[4]），因此对于诸多有衣壳的病毒而言，NAPs有广谱抗病毒作用。

图3

研究表明，NAPs与其靶标的结合与磷硫酰化有关、与NAPs的长度有关（大于30个核苷酸有作用，小于等于20个无作用），但与NAPs的序列无关[5]。

在慢乙肝感染的情况下，NAPs与其靶标的互作能抑制HBV表面抗原亚病毒颗粒的组装和释放，降低血液循环中表面抗原的水平，从而给人体免疫系统重建以机会。

二、细胞实验：

研究者在BHK-21细胞系中进行了NAP的细胞学实验，NAP未处理的细胞内HBsAg散在分布，而NAP处理过的细胞里，亚病毒颗粒组装被阻断，HBsAg聚集在核周（图4右下绿荧光明显聚集），表面抗原向细胞外的分泌被抑制[6]。

图4

三、NAP的概念验证性临床研究：

1. NAP单药治疗：

REP 101研究[7]：纳入8例e抗原阳性、HBV DNA处于10的6-12次方拷贝/ml、肝功能代偿、轻到中度纤维化的初治慢乙肝患者，予以每周REP 2055 400mg或REP 2139-ca 500mg 静脉滴注治疗。血清学疗效方面，有7例患者治疗过程中HBsAg显著下降（图5），并伴有不同程度的抗-HBs的增加（图6，有回落现象）。

图5图6

病毒学疗效方面，仅部分患者HBsAg清除后HBV DNA转阴，停药后长期随访（至少179周）仅2例患者取得持续病毒学应答（图7）。

图7

该研究中，部分患者虽然有表面抗体的增加，但回落现象明显，且持续病毒学应答患者比例较小，提示HBsAg的清除虽然的确能使人体对HBV的免疫力得到一定程度的恢复，但NAP单药治疗的效果似乎不够。所以，研究者随后进行了NAP联用免疫调节治疗的尝试。

2. REP 2139-Ca的基础上后期联合免疫调节治疗：

REP 102研究：一项概念验证性II期临床研究，摘要及海报陆续在2013 EASL会议、2015 EASL会议（O114[8]）、2015年VHEP会议[9]及2016年APASL会议（PL-3[10]）上发表。

该研究纳入12例e抗原阳性的初治慢乙肝患者（基线HBV DNA 10的5-8次方 拷贝/ml），首先予以每周REP 2139-Ca 500mg单药静滴2h治疗，共持续20-24周，治疗过程中平均HBV RNA（红）、HBV DNA（黑）、HBsAg（蓝）均显著下降（见图8），有9例实现了表面抗原的清除，剩下的3例未实现HBsAg清除的患者中1例HBsAg下降了1.1 log IU/ml，另两例无应答。

图8

但在表面抗体生成方面，REP 2139-Ca单药并不能造成很显著的表面抗体滴度的增加（见图8红圈圈出的部分）。

于是研究者随后给实现了HBsAg清除的患者在REP 2139-Ca的基础上加上了免疫调节治疗（胸腺肽α-1或聚乙二醇干扰素α-2a）13-26周，未实现HBsAg清除的患者予以恩替卡韦挽救治疗（见图9）。

图9

联合免疫调节治疗以后，肝酶一过性增高的现象非常明显（见图10），并伴随着血清HBV DNA水平的下降（图11，提示机体对HBV的免疫力增强）。

图10

图11

9例实现了HBsAg清除的患者在联合免疫调节治疗后，表面抗体水平均有不同程度的升高（图12黑色竖线以右）。

图12

停药后12-24周，9例患者中有8例实现了持续病毒学应答，其中4例维持了长期的持续病毒学应答（图13）。

图13

可见在NAP治疗的基础上加上免疫调节治疗能够提高血清学疗效、增加远期持续应答率，那么一开始就联合NAP及免疫调节治疗会如何呢？研究者随后也做了这样的尝试。

3. REP 2139-Ca+免疫调节初始联合治疗

REP 201研究[11]：在2015年VHEP会议上发表

纳入了5例慢乙肝患者，每周同时接受REP 2139-ca 500mg（疗程见图14右上角小字）及聚乙二醇干扰素α-2a 180ug治疗（48周），其中两例患者除REP 2139-Ca及聚乙二醇干扰素外，继续入组前的恩替卡韦口服抗病毒治疗。

结果：所有患者均实现了表面抗原的清除。

图14

所有患者抗-HBs均有不同程度的上升（图15）。

图15所有患者 HBV DNA均有显著的下降，5例患者中有4例实现了长期随访的持续病毒学应答（图16）。

图16

在该研究中，2例合并服用恩替卡韦的患者（绿色、咖啡色）均实现了HBsAg的清除及长期持续病毒学应答，其实一例患者表面抗体的滴度升高显著，提示核苷（酸）类似物抗病毒治疗与NAP可能也有协同作用，为了证实这一点，研究者后续也进行了相关联合治疗的研究。

4. REP 2139-Ca + 核苷（酸）类似物联合治疗的动物实验

【为了理顺思路，因此在临床研究中插入一段动物实验，见谅】

该临床前研究陆续发表在2015 HEPDART会议(abs 114[12])、2016 APASL（P-0329[13]）会议及2016 EASL会议（THU-177[14]）上。

研究者将携带DHBV的鸭（动物模型）随机分为5组，生理盐水处理组（ip）、REP 2139-Ca单药组（10 mg/kg ip qd）、替诺福韦单药组（15mg po qd）、REP 2139-Ca + 替诺福韦组、REP 2139-Ca + 替诺福韦 + 恩替卡韦（1mg po qd），每组患者治疗4周（图17虚线以左），停药后观察8周（图17虚线以右）。

结果：替诺福韦单药组的鸭停药后均发生血清DHBV DNA及DHBsAg的反弹，而REP 2139-Ca单药组的鸭在治疗过程中DHBV DNA及DHBsAg显著下降，停药后持续应答也较好，这种趋势在REP 2139-Ca + TDF/TDF+ETV联合治疗组中更明显。

图17

研究者同时分析了停药8周后鸭肝的DHBV DNA与ccc DNA水平，发现较之替诺福韦单药组，REP 2139-Ca单药组及REP 2139-Ca联合TDF/TDF+ETV组能更有效的降低肝内DHBV DNA与cccDNA水平（图18个体情况，图19平均水平）。

图18

图19

该研究提示，REP 2139-Ca与核苷（酸）类似物有协同作用，联合治疗能有效的降低血液循环中的以及肝脏内的各种HBV标志物（包括cccDNA）。

5. REP 2139-Ca 在HBV/HDV合并感染患者中的应用

由于丁肝病毒的组装也依赖乙肝病毒的HBsAg，所以理论上REP 2139-Ca也对HBV/HDV合并感染的患者有效。

REP 301研究：一项概念验证性II期临床研究（NCT02233075），摘要/海报陆续在2015 EASL会议（LO2[15]、P0659[16]）、2015 ISVHLD会议（O-09[17]）、2015 HEPDART会议（abs 60[18]）、2015 AASLD会议（abs 31[19]）、2016 APASL会议（O-130[20]）及2016 EASL会议（FRI-105[21]）上发表。

研究设计（图20，绿色箭头表示到目前为止的研究进程）：

该研究纳入12例HBV/HDV合并感染、HBsAg＞1000 IU/ml、e抗原阴性、肝功能代偿、轻到中度肝纤维化的患者（高加索人种），前15周予以每周REP 2139-Ca 500mg静滴2h单药治疗；中间15周予以每周REP 2139-Ca 250mg + 聚乙二醇干扰素α-2a 180ug联合治疗；最后33周予以聚乙二醇干扰素单药治疗（即完成48周的疗程）。

图20

研究结果：

安全性：

REP 2139-ca 单药期间：耐受性可，静滴过程中可能有发热、瘙痒、乏力、头痛的输液反应，这些不良事件一般可自行恢复，随着治疗次数的增加有逐渐适应的倾向。单药治疗后半程有2例患者出现轻度的、无症状的血红蛋白、血小板、白细胞降低。

对细胞因子的影响：

REP 2139-Ca单药治疗过程中，IFNγ、TNFα、IP-10、IL-1α（未在图中显示）及IL-18等细胞因子水平显著升高（图21），IL-7及IL-8水平显著降低，这种趋势在后期加上免疫调节联合治疗后没有改变。此外REP 2139-Ca对细胞因子的影响与是否对REP 2139-Ca应答无关。

图21

血清学应答：

所有患者HBsAg均有不同程度的下降，其中6例患者HBsAg低于检测下限（1 IU/ml）（图22下圈），3例患者下降约3 log（图22中圈），3例患者下降0.5-1.5 log（图22上圈）。

图22

开始联合干扰素治疗后，实现了HBsAg清除的患者肝酶反跳现象明显（图23左，提示机体的免疫清除），而未实现HBsAg清除的患者肝酶反跳不明显（图23右）。

图23

相应的，实现了表面抗原清除的患者均有显著的表面抗体的升高（图24左），而未实现表面抗原清除的患者表面抗体升高不明显（图24右）。

图24

所有患者的丁肝病毒RNA水平均显著下降(1.5-7 log)，12例患者中有10例长期随访HDV RNA低于检测下限（2例HDV RNA反弹的患者HBsAg应答均较差）（图25）。即使那些经过治疗HBsAg仍持续存在的患者，HDV RNA也仍有显著下降，提示REP2139-Ca除了通过影响HBsAg装配和释放间接影响HDV外，也通过其他未知的方式在丁肝病毒的生活史中发挥了抗病毒作用。

图25

在该研究中，REP 2139-Ca能同时有效的降低慢乙肝患者的HBsAg及HDV RNA水平，肝酶反跳/表面抗体滴度显著升高与聚乙二醇干扰素的引入同步，提示REP 2139-Ca与免疫调节剂的联用有很好的协同作用。此外，REP 2139-Ca对HDV的清除原理似乎与HBV不同。

四、小结

理论上来说，REP 2139-Ca与其靶标的互作能抑制HBV表面抗原亚病毒颗粒的组装和释放，降低血液循环中表面抗原的水平，给人体免疫系统重建以空间，给“功能性治愈”慢乙肝以机会。在临床研究中，REP 2139-Ca单药治疗能有效降低平均HBV DNA、 RNA 、HBsAg水平及HDV RNA水平，但并不是所有患者经REP 2139-Ca治疗都能实现HBsAg的清除，且其带来的表面抗体水平的升高及持续病毒学应答仍不能完全令人满意。

多项研究表明，现有的慢乙肝抗病毒治疗手段—干扰素及核苷（酸）类似物均与REP 2139-Ca有较好的协同作用，能提高其表面抗原血清学应答水平和持续病毒学应答率，因此，REP 2139-Ca与现有慢乙肝抗病毒手段的强强联合（二联甚至三联）是颇具前景的研究方向。

但，不得不提的是，REP 2139-Ca为基础的联合治疗方案的最终疗效建立在患者能否实现HBsAg清除的基础上，那些对REP2139-Ca没有反应，或者反应不太敏感的患者，例如图22中圈及上圈的患者，他们的后续治疗方案又该如何？此外，单是替诺福韦或聚乙二醇干扰素α-2a的价格已经让诸多中国患者大呼接受不了，明明颇有疗效的替诺福韦＋聚乙二醇干扰素联合疗法也因为价格原因让众多医患望而生畏，更何况加上REP 2139-Ca？

Anyway，目前REP 2139-Ca在HBV及HBV合并HDV领域的研究均只进行到II期临床，我们且期待其III期临床结果！

五、参考文献

[1] Seeger C，Mason WS．Hepatitis B virus biology．Microbiol Mol Biol Rev,2000，64：51-68．

[2] M. Bazinet, V. Pantea, V. Cebotarescu et al. On treatment reduction of HBsAg and HDV RNA with REP2139-Ca and pegylated interferon alpha 2a in Caucasian patients with chronic HBV/HDV co-infection. 2015 HEPDART abs 60 poster.

[3] Noordeen F, Vaillant A, Jilbert AR. Nucleic acid polymers inhibit duck hepatitis B virus infection in vitro. Antimicrob Agents Chemother. 2013 Nov;57(11):5291-8.

[4] MA Mahtab, M Bazinet, A Vaillant, REP 9AC’（REP 2139-Ca）-Induced HBsAg clearance potentiates response to immunotherapy in patients with chronic HBV infection, 2013 EASL poster

[5] Noordeen F, Scougall CA1, Grosse A et al. Therapeutic Antiviral Effect of the Nucleic Acid Polymer REP 2055 against Persistent Duck Hepatitis B Virus Infection. PLoS One. 2015 Nov 11;10(11)

[6]MA Mahtab, M Bazinet, A Vaillant, REP 9AC’（REP 2139-Ca）-Induced HBsAg clearance potentiates response to immunotherapy in patients with chronic HBV infection, 2013 EASL poster

[7] MA Mahtab, M Bazinet, A Vaillant,Effects of nucleic aicd polymer therapy alone or in combination with immunotherapy on the establishment of SVR in patients with chronic HBV infection. 2015 VHEP poster.

[8] L. Jansen1, A. Vaillant, F. Stelma, et al. Serum HBV-RNA levels decline significantly in chronic hepatitis B patients dosed with the nucleic-acid polymer REP 2139-ca. Journal of Hepatology 2015 vol. 62:S250 abs & poster

[9] MA Mahtab, M Bazinet, A Vaillant,Effects of nucleic aicd polymer therapy alone or in combination with immunotherapy on the establishment of SVR in patients with chronic HBV infection. 2015 VHEP poster

[10] H W Reesink, L Jansen, NA Kootstra, Serum HBV-RNA levels decline significantly in chronic hepatitis B patients dosed with REP2139-CA. Hepatol Int (2016) 10 (Suppl 1):S2 abs & presentation

[11] MA Mahtab, M Bazinet, A Vaillant,Effects of nucleic aicd polymer therapy alone or in combination with immunotherapy on the establishment of SVR in patients with chronic HBV infection. 2015 VHEP poster

[12] J. Quinet, C. Jamard, A. Vaillant et al.Benefit of interferon-free,nucleic acid polymer-based combination therapy for chronic hepatitis B.2015 HEPDART poster.

[13] Andrew V, Jonathan Quinet, Catherine Jamard et al. Antiviral effect of therapy with REP 2139-Ca and nucleos(t)ide analogues against HBV in vivo. Hepatol Int (2016) 10 (Suppl 1):S217 abs & poster

[14] J. Quinet, C. Jamard, A. Vaillant et al. Achievement of surface antigen clearance in the liver by combination therapy with REP 2139-Ca and nucleoside analogues against chronic hepatitis B. Journal of Hepatology 2016 vol. 64:S385 abs & poster

[15] M. Bazinet, V. Pantea, V. Cebotarescu et al. Significant reduction of HBsAg and HDV RNA by the nucleic acid polymer REP 2139 in caucasian patients with chronic HBV/HDV co-infection. Journal of Hepatology 2015 vol. 62:S257. Abs & poster

[16] F. Stelma, A. Vaillant, L. Jansen, et al. Cytokine responses in chronic hepatitis B patients dosed with the nucleic-acid polymer REP2139-Ca. Journal of Hepatology 2015 vol. 62:S567. Abs & poster

[17] M Bazinet, V Pantea, V Cebotarescu et al. REP 2139 monotherapy and combination therapy with pegylated interferon: safety and

potent reduction of HBsAg and HDV RNA in Caucasian Patients with chronic HBV/HDV co-infection. Journal of Viral Hepatitis. Vol 22 (Suppl. S2), Oral Presentations 5

[18] M. Bazinet, V. Pantea, V. Cebotarescu et al. On treatment reduction of HBsAg and HDV RNA with REP2139-Ca and pegylated interferon alpha 2a in Caucasian patients with chronic HBV/HDV co-infection. 2015 HEPDART abs 60 poster

[19] M. Bazinet, V. Pantea, V. Cebotarescu et al. Update on the safety and efficacy of REP 2139 monotherapy and subsequent combination therapy with pegylated interferon alpha-2a in chronic HBV / HDV co-infection in Caucasian patients. HEPATOLOGY, October, 2015 222A abs 31 & presentation

[20] V. Pantea, A Vaillant, V. Cebotarescu et al. HBsAg and HDV RNA reduction with REP 2139-Ca and peg-INF alpha 2a in chronic HBV/HDV infection. Hepatol Int (2016) 10 (Suppl 1):S54. Abs & presentation.

[21] M Bazinet, V Pantea, V Cebotarescu et al. Update on the safety and efficacy of rep 2139 monotherapyand subsequent combination therapy with pegylated interferon alpha-2a in caucasian patients with chronic hbv/hdv co-infection. Journal of Hepatology 2016 vol. 64:S584.abs & poste

dangdang12345

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囧大叔

这药合适能上市，是个迷。

dangdang12345

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至少5年。。才2期

齐欢畅2

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