慢性乙型肝炎 (CHB) 是一种免疫缺陷性疾病。近 10 多年来，抗病毒治疗取得了很大的进展。当今，抗病毒治疗药物有二大类，即核苷（酸）类 (NAs) 和干扰素类。已上市的 NAs 有拉米夫定 (LAM)、阿德福韦(ADV)、替比夫定(LDT)、恩替卡韦(ETV) 以及替诺福韦 (TDF)；干扰素有普通干扰素(IFN) 和聚乙二醇干扰素(PegIFN)-α。
TDF、ETV 等 NAs 具有很强的抑制 HBV DNA 作用，长期治疗可使 90% 以上的 CHB 患者实现 HBV DNA 低载量，并可改善肝组织炎症坏死和纤维化，减少肝衰竭和肝细胞癌 (HCC) 的发生，降低病死率。NAs 长期治疗的安全性已得到证实，但短期治疗 HBeAg 血清学转换率低，而长期治疗又存在发生耐药风险，需要在治疗中密切监测。
PegIFN-α兼具抗病毒和免疫调节作用，可使 30% -40% 的患者实现 HBeAg 血清学转换并获得持久的免疫应答，基线 ALT >5 -10 ULN 的患者停药 6 个月 HBeAg 血清学转换率可达 61%，但治疗过程中不良反应较多。本文结合 2013 年 10 月美国肝病研究学会 (AASLD) 以及 2014 年 4 月欧洲肝病学会 (EASL) 年会上的内容，对抗 HBV 治疗的新策略以及新的抗病毒和免疫调节药物的研究进展作简要介绍。
1 NAs治疗可以实现停药目的吗？
CHB 治疗的硬终点（临床终点）是防止肝硬化、终末期肝病及 HCC 的发生，但 CHB 治疗是长期过程，需要替代指标来评价治疗中的疗效和预测患者的临床结局。目前常用的替代指标为血清 HBV DNA 载量，乙型肝炎抗原、抗体以及生化、组织学改变。
清除 HBV 是抗 HBV 治疗中最关键的问题，但是目前应用的抗病毒药物无法彻底清除肝细胞内的 cccDNA，且 NAs 是否能够诱导停药后的持续治疗反应仍不清楚。有资料显示，NAs 治疗至少能部分修复获得性免疫应答，且 NAs 治疗后可获得 HBsAg 清除，预后良好。
但这一作用仅为暂时性的，相对于 IFN，NAs 治疗在宿主持久免疫调节方面的作用较弱。新近一些指南对于 HBeAg 阳性 CHB 和 HBeAg 阴性 CHB 患者是否可以停用 NAs 的意见是不同的。对于 HBeAg 阳性 CHB 患者，欧美指南推荐获得 HBeAg 血清学转换后，继续巩固治疗 6-12 个月可停用 NAs；而国内指南推荐至少继续巩固治疗 12 个月。
但是，与 PegIFN 相比，NAs 停药后 HBeAg 血清学转换的持久性差，因此，即使获得 HBeAg 血清学转换的患者，仍应将 HBV DNA 持续控制在低水平。有研究表明，HBsAg 清除 /HBsAg 血清学转换表现为疾病持续缓解，长期结局改善，认为 HBsAg 清除 /HBsAg 血清学转换是 CHB 治疗的理想终点。
纵观乙型肝炎的自然史，HBsAg 自发清除的患者，多数肝功能和肝组织学接近正常，HBV DNA 在最低检测限以下，HCC 发生风险显著降低，因此，NAs 治疗的 HBeAg 阳性 CHB 患者，实现 HBsAg 清除或血清学转换是最好的停药指征。对于 HBeAg 阴性 CHB 患者，NAs 停用后一年的复发率高达 90%。
延长治疗，治疗反应有所提高，但仍有 50% 的患者在停药后一年病毒学复发。复发患者病情可加剧和发生肝硬化失代偿，因此，HBeAg 阴性 CHB 患者，HBsAg 清除 /HBsAg 血清学转换同样是停用 NAs 治疗的最佳指征。然而，NAs 治疗仅有少数患者获得 HBsAg 清除，NAs 治疗 1 年，HBeAg 阳性 CHB 患者 HBsAg 清除率仅为 0% -0. 3%；荟萃分析显示，经 NAs 治疗的患者需 52.2 年才能彻底清除 HBsAg。
有学者研究发现，在抗病毒治疗的过程中，患者血清中 HBsAg 水平下降与肝细胞内 cccDNA 水平下降有关，定量检测 HBsAg 水平有助于了解 cccDNA 转录活性及其水平，指导治疗，若 HBsAg 水平快速下降，治疗结束时 HBsAg 呈低水平，则预示有较高的持续应答。当然这还需要进一步的研究来证实。
鉴于 NAs 治疗时 HBsAg 水平下降非常有限，如何帮助经 NAs 治疗后未获得 HBeAg 清除／血清学转换的患者获得 HBeAg 血清学转换，实现停药后持久的免疫学应答成为了目前研究的热点之一。
我国学者在一项前瞻性随机对照临床研究 (OSST) 中，将 ETV 长期（9 个月 -3 年）治疗的 HBeAg 阳性 CHB 患者随机分为 A 组（100 例）和 B 组（100 例），A 组 PegIFN-α-2a 联用 ETV 治疗 8 周后单用 PegIFN 治疗，B 组继续 ETV 治疗，48 周时评价治疗结果。
A 组和 B 组 HBV DNA 载量 <1 000 拷贝 /mL 患者的比例分别为 63. 9% 和 90. 0% (P <0. 0001)；A 组 HBeAg 血清学转换率显著高于 B 组 (15. 5%%vs．6%，P=0.0314)；A 组 HBsAg 清除率也显著高于 B 组 (9.3%vs．0%，P=0.0014)；A 组和 B 组 HBsAg 血清学转换率分别为 4.0% 和 O(P=0. 0569)。
在最近一项 182 例 HBeAg 阳性 CHB 患者全球随机对照试验中，所有患者先采用 ETV 治疗 24 周。第 25 -48 周，患者被随机分为 ETV 与 PegIFN-α联合治疗组（89 例）及继续单用 ETV 治疗组（93 例）。48 周时获得应答 (HBeAg 清除伴 HBV DNA< 200 U/mL) 的患者，继续单用 ETV 治疗至 72 周时停药，未获得应答的患者继续单用 ETV 治疗，96 周时评价疗效。
48 周时，联合用药组和单药组分别有 19% 和 10% 的患者获得 HBeAg 清除伴 HBV DNA<200 U/mL，联合用药组 HBV DNA 水平下降更为明显；96 周时，联合用药组和单药组中 HBeAg 清除伴 HBV DNA< 200 U/mL 的比例分别为 31% 和 20% (P=0.107)，HBeAg 血清学转换伴 HBV DNA<200 U/mL 者的比例分别为 24% 和 11% (P =0. 029)，HBsAg<1 000 U/mL 者的比例分别为 26% 和 14% (P=0.059)，提示 ETV 加用 PegIFN 治疗比单用 ETV 治疗具有更高的 HBeAg 清除／血清学转换率，HBsAg 水平有显著下降，而且安全性和耐受性良好。
OSST 随访研究结果为，62 例 HBeAg 阳性 CHB 患者，ETV（0.5mg，1 次/d）治疗 9-36 个月后联合／序贯 PegIFN-α-2a 治疗 48 周，停药随访一年，在联合／序贯 PegIFN-α-2a 治疗结束时，HBeAg 血清学转换率为 17.7%（11例），随访一年提高至 38.7%（24例），11例治疗结束时达到 HBeAg 血清学转换的患者随访一年，保持 HBeAg血清学转换者 7例，持续应答率为 63.6%。
上述临床研究显示，NAs经治患者转换／加用 PegIFN-α治疗策略可达到NAs停用后持续治疗反应和停药目的，但仍需要在不同地区以及更多中心进一步研究证实。
2 慢性HBV感染治疗新策略
2.1 新的抗病毒药物
2.1.1 Tenofovir alafenamide fumarate(TAF) TAF 是 TDF 的前体，与 TDF 相比，其在血液和组织中更加稳定，在肝细胞和淋巴组织中低浓度即能获得较好的疗效。Ⅱ期临床研究结果显示，在艾滋病患者中，TAF 与 TDF 的疗效相近，但安全性优于 TDF，特别是肾功能和骨密度改变较轻。
一项开放性 Ib 临床研究中，TAF（8，25，40 和 120 mg/d）与 TDF(300 mg/d) 治疗 28 d，TAF 不同剂量组 HBV DNA 下降水平均与 TDF 组相当，提示 TAF 剂量有希望定为 25 mg。
2.1.2 Besifovir Besifovir 是一种无环核苷磷酸化合物，化学结构与 ADV 和 TDF 相近。一项Ⅱb 研究中，对 39 例患者采用 Besifovir 90 mg/d 治疗，39 例采用 Besifovir 150 mg/d 治疗，另 39 例采用 ETV0.5 mg/d 治疗。
治疗 48 周时，三组中 HBV DNA 检测不到 (<20 63.=""62.="" 58.=""p="">0.05)，ALT 复常率分别为 91. 7%，76. 9% 和 89. 7% (P>0.05)，HBeAg 血清学转换率分别为 11. 11%，15. 00% 和 9.52% (P>0.05)，三组患者均未发现耐药或血清肌酐较基线上升 >0.5 mg/dL，且 Besifovir 在亚洲人群中的疗效不低于 ETV，特别是基因 C 型患者。
但需要注意的是，94% 使用 Besifovir 治疗的患者出现血清 L-carnitine（肉碱）降低，补充肉碱可复常。然而，ADV 治疗中通常不会出现肉碱下降。因此，对于 Besifovir 长期治疗的安全性及剂量有待进一步研究。
2.1.3 Mvrcludex-B Mvrcludex-B 是一种 HBV 进入体内受体阻断剂，该阻断剂为 HBV 膜蛋白衍生的合成脂肽，可阻断初期 HBV 感染。新近研究显示该药物能防止感染后 HBV 扩散，且可阻止已感染 HBV 的肝细胞中 cccDNA 扩增。将 Myrcludex-B 与现有抗病毒药物联合应用，有望改善治疗效果。
2.2 新的免疫调节药物
2.2.1 PegIFN-lambda PegIFN-lambda 是一种新的 PegIFN，为第三代干扰素。与 IFN-α相比，lambda 受体分布更为局限。因此，从理论上来讲，PegIFN-lambda 治疗过程中的不良反应较 IFN-α少。
在一项 2b 临床研究 (LIRA-B) 中，163 例 HBeAg 阳性 CHB 患者，平均年龄为 36 岁，其中 76% 的患者为男性，89% 的患者为亚洲人，HBV DNA 均值为 7. 76 log U/mL，31% 的患者为基因 B 型，55% 的患者为基因 C 型。患者按照 1:1 的比例随机分为 PegIFN-lambda 组（80 例）和 PegIFN-α组（83 例），治疗 48 周。
结果显示：PegIFN-lambda 组和 PegIFN-α组的 HBeAg 血清学转换率分别为 17. 5% 和 16. 9%，HBsAg 消失的百分比分别为 2.5% 和 0，ALT 复常率均为 32. 5%，HBV DNA<200 U/mL 伴 ALT 复常的比例分别为 20. 3% 和 14. 1%，PegIFN-lambda 组 HBV DNA 较基线下降 2.667 log U/mL，而 PegIFN-α组为 2. 876 log U/mL。两组 HBsAg 消失和血清学转换率大致相当，但 PegIFN-lambda 组不良反应少，目前此研究停药后随访还在进行中。
2.2.2 Toll样受体-7（TLR-7）激活剂 TLR-7激活剂是一种刺激天然免疫应答的口服制剂，能诱导很强的免疫应答，能更有效地控制病毒复制。动物实验研究中，TLR-7 激活剂可使病毒载量和 HBsAg 水平持续下降。在健康志愿者中，TLR-7 激活剂没有产生 IFN 相关全身性不良反应。
在剂量爬坡研究中，初始治疗和病毒学抑制的 CHB 患者采用 TLR-7（GS-9620，剂量 0.3，1，2，4 mg 或安慰剂）单一剂量或一周二剂治疗，结果显示 GS-9620 有良好的耐受性，未见 2 -4 级血象改变。虽然所有剂量均可诱导 IFN 刺激基因 ISG -15 和 CCL8 基因 mRNA 表达上调，但血清中 IFN 水平并未见增加。然而，ISG -15 和 CCL8 基因上调并没有导致 HBsAg 和 HBV DNA 水平显著变化。
我国学者采用体外 TLR-7 配体 Imiquimod 刺激分离的健康人和 CHB 患者外周血单核细胞 (PBMC) 上清液，结果显示其可显著抑制 HepG2.2.15 细胞中 HBV 复制，呈剂量依赖性，且 CHB 患者来源的上清液抗病毒效应强于健康对照人群。
TLR-7 配体可诱导 CHB 患者 PBMC 分泌 IFN-a 和 IFN-γ，抑制 HBV 复制，而 IFN 治疗可上调 TLR-7 表达，促使患者获得免疫控制。这一研究结果为 IFN 联合 TLR-7 配体用于 CHB 治疗提供了新思路。
2.3 治疗性疫苗
2.3.1 疫苗 TG1050 TG1050 是非复制腺病毒型载体，编码一段融合蛋白（包括截短核心蛋白、修饰后的聚合酶和 HBsAg），给小鼠注射后能诱导高水平的靶向特异性的 T 淋巴细胞。
在脾脏／肝脏中 T 淋巴细胞高水平分泌 IFN-γ和（或）TNF-α，具有很强的体内溶细胞作用，而且作用持久。在免疫耐受小鼠实验中观察到 TG1050 具有打破免疫耐受的潜能，在注射 TG1050 后，脾脏／肝脏能持久分泌 IFN-γ、TNF-α和口 IL-2 的功能 T 淋巴细胞。
2.3.2 Tarmogen(Gl-130020) Tarmogen 为一种治疗性疫苗，从酵母修饰而得，具有活化抗原特异性的 CD4 和 CD8+T 淋巴细胞的作用，包括 HBV X、S 及核心抗原，均有活化作用。
2.4 其他新的治疗策略
2.4.1 钠离子 - 牛磺胆酸共转运多肽 (sodium taurocholate cotransporting polypeptide, NTCP) HBV侵入肝细胞主要依赖 HBV 包膜大S蛋白(PreS1) 与细胞表面特异性受体结合。在 HBV 侵入过程中利用 PreS1单克隆抗体阻断与肝细胞受体结合，即可阻断 HBV 对肝细胞的吸附。近年有学者证实 NTCP 为 HBV 进人人体的功能性受体。这一受体的发现，对于发展新靶位药物具有重要意义。
2.4.2 APOBEC3 A/B 胞苷脱氨酶 APOBEC3A/B 系载脂蛋白 B mRNA 编辑酶催化多肽样蛋白 3A/B。
Lucifora 等研究发现，IFN-α和淋巴毒素 -β受体被激活后，可分别上调感染 HBV 的细胞（原代肝细胞和肝活检肝细胞）中的 APOBEC3 A/B 胞苷脱氨酶，HBV 核心蛋白介导胞苷脱氨酶与细胞核中的 HBV cccDNA 相互作用，形成无胞苷／脱嘧啶环境，HBV cccDNA 被降解，并可阻止 HBV 再感染。
因此，通过淋巴毒素 -β受体激活，诱导产生 APOBEC3A/B 胞苷脱氨酶，联合其他抗病毒药物，可能是治愈 CHB 的一种新策略。
2.4.3 抗程序性细胞死亡蛋白 1（PD-1）及其配体 (PD-L1) 单克隆抗体 在 HBV 感染所致免疫耐受中，HBV 无法清除与 PD-1 和在病毒抗原特异性 T 淋巴细胞及抗原提呈细胞上它的配体高水平表达，以及 PD-1 和 PD-L1 相互作用介导免疫应答负调控信号的活化密切相关。
在动物实验中应用单克隆抗体阻断 PD-1 和 PD-L1 相互作用，可刺激特异性的 T 淋巴细胞增殖，显现出 T 淋巴细胞耗竭的逆转和降低 HBV 持续存在。因此，筛选出具有阻断活性的抗 PD-1 和 PD-L1 单克隆抗体是慢性乙型肝炎治疗新药的重要研究方向之一。
综上所述，要彻底控制 CHB 还有很长的路要走。要实现 CHB 治愈，需要研制出更多新型有效的药物，特别是针对病毒生命周期各个环节（包括病毒吸附、侵入、复制，细胞间扩散，病毒抗原蛋白翻译，病毒粒子组装，HBV 抗原分泌等）研制出高效能的病毒抑制剂以及免疫调节剂（如特异性激活抗病毒免疫应答、免疫细胞治疗、负调控的免疫调节治疗等）。
新的治疗策略如强效抗病毒药物和免疫调节剂的联合应用，将是今后临床研究的重要方向。
摘自《中华临床感染病杂志》2014年8月第7卷第4期 | 
发表于 2015-10-6 09:31
