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mailyule

三言两语 一线核苷类药二则
阅读：32082015-09-12 18:21
标签：恩替卡韦替诺福韦耐药效应欠佳阿德福韦
51 阿德福韦耐药如换用恩替卡韦也耐药怎么办？
52 替诺福韦也会效应欠佳吗？
51 阿德福韦耐药如换用恩替卡韦也耐药怎么办？
千万别放弃先生说：44岁。2006年6月单服阿德福韦，病毒转阴、肝功正常，4年后停药。肝炎反弹成“小三阳”。2010年7月再服阿德福韦有效。1年9个月后服药期间病毒和肝功反弹，HBV DNA: 8.07E+05 (未注明单位)，ALT:65.4、AST:45.7U/L，耐药试验结果rtA181野生型：3+，突变型V：2+； rtN236野生型：1+；突变型：T3+，已产生了耐药。
问题：1. 你说恩替卡韦绝少耐药，一般资料其5年的耐药率也有1.2%，如果时间再延长不幸也产生耐药，这种双耐药的救助方案如何?
2．你在替诺福韦 (2012-01-29 )一文中谈到：“虽然替诺福韦与阿德福韦交叉耐药，但一般药效只降低到四、五分之一，在1年内几乎都能使病毒转阴”。是不是恩替卡韦和阿德福韦双耐药，也能用替诺福韦救助吗？
3．阿德福韦对rtA181V、rtN236T耐药，是不是终身都维持这种状况？(2015-05-11)
博主说: 千万别放弃先生用单药阿德福韦，停了又用，一共服药两个阶段，累计5年9个月发生了耐药。只要开始服药，就可能产生少数耐药病毒株。他第一阶段4年耐药毒株还没有超过野毒株，没有表现耐药反弹，但停药反弹后又用1年9个月，累计5年9个月阿德福韦就耐药反弹了，因而，可能发生耐药、须算历次服药时间的总账。
现在的问题是：他想换用恩替卡韦，当然是最佳选择，但顾虑5年有1.2%的耐药率。
博主说: 欧洲福利国家，吃药不花钱，服药很随意，时断时续，不少文献涉及恩替卡韦耐药，大约占服药患者的2、3成。恩替卡韦5年的耐药率1.2%，是国外临床试验的经典数据，可能其中也有不规范服药者。
我国恩替卡韦已用9年，过去多数自费，当前接受医保的渐多，服药也很规范。我门诊用此药的患者可能过千，耐药的历历可数，而且都有因可查：有一位温州患者病毒和肝功正常，为“安全”停药，逐渐减量2天1片经过2年、3天1片后1年耐药了，另一位福建患者也是相似的原因；1位慢性肾炎患者同时服皮质激素7个月耐药；此外，酗酒的约3、4人。
恩替卡韦实际绝少耐药，每服药3个月检查开始至少能降低2次方iu/ml，以后较慢。国产试剂检查服药12个月，90%的患者病毒转阴、10%在3-4次方徘徊；精确试剂检查2年内约80%转阴(<70iu/ml)，因绝少耐药反弹，转阴后无需定期检查。效应不佳的多数在继续服药中会络续转阴，其实病毒低水平不会影响健康，如果很在意，换用替诺福韦几个月就能转阴，以后国产替诺福韦上市，就不必换回恩替卡韦了。
52 替诺福韦也会效应欠佳吗？
风一样的_nancy女士说：29岁。18岁的时候曾经吃过一年的拉米夫定，但是当时吃药的依从性比较差，没有效果后停药。14年6月ALT持续升高，病毒量是9次方(未注明单位)，服用替比夫定，14年9月，ALT正常，病毒由3次方反弹到4次方，换用替诺福韦(南非版，正规药店购买)。同月发现怀孕，14年9月到15年6月，怀孕期间病毒量都是在3次和4次之间波动，没有再下降。
问题：1. 服用替诺福韦已经10个月的时间，病毒量没有下降，是否是替诺效应不佳？医生怀疑是怀孕期间替诺福韦的排出增加影响效果，如果产后3个月病毒量没有下降，就联合恩替卡韦治疗，这个方案是否可行？
2. 怀孕期间病毒在3、4次方波动，曾经做过耐药测试，替比夫定和替诺福韦都没有耐药，耐药检测是否准确？(2015-08-01)
博主说: 我门诊近5年中用过替诺福韦约超过一千人，前2年在香港买药，后3年都由我院自费药房供应。少数外地患者无反馈信息，此前都须按时来取药，知道并无效应欠佳的患者，风一样的nancy女士的跟帖算是我知道的第一位。但效应欠佳只是肝细胞药物代谢的个体差异，并非由于“怀孕期间替诺福韦的排出增加”。
但是她并不在医院的药局、而是由外面药店购买，我不敢排除其中掺有假药。从跟帖中知道：有些网友买到印度药，印度仿制药应该与正宗药疗效相近，问题是我国没有批准此药从印度进口，走私药是否有假药掺杂。
博主说: 迄今的文献表明，任何两种核苷类药联用，只为防止耐药，并不能提高疗效。医生建议她替诺福韦与恩替卡韦联合，这一联合我(根据文献)只用于多药耐药，如拉米夫定单药和阿德福韦单药相继使用而耐药的患者。
博主说: 她曾做过耐药试验替比夫定和替诺福韦都不耐药。14年9月替比夫定只服用3个月(但11年前曾经服拉米夫定单药1年），病毒由3次方反弹到4次方，应该是耐药了，停药后10个月做的试验，变异毒株早已在肝细胞内潜伏，当然是假阴性。替诺福韦在2005年开始用于艾滋病，2008年用于慢性乙型肝炎，从理论上说，核苷类药长期服用度可能耐药，但国内外至今都没有发生替诺福韦耐药的报告，没有人知道替诺福韦的耐药位点在哪里，做这样的试验所为何来？。

雁过留声

感谢骆老！

windows071

骆老发这文章之前不是有人咨询吗？案例分析十六: 为什么恩替卡韦加替诺福韦联合治疗病毒还不转阴？
风一样的nancy女士的跟帖算是我知道的第一位？这不是第一位吧，之前还有一位（案例分析十六）
以骆老门诊来看替诺福韦发生效应欠佳的基本没有，万一发生了是不是表示目前所有的口服药全部会效应欠佳？

无忌抗病毒

我100%相信骆老！！！

baobao7676

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骆抗先基本上没有正确的病毒突变的概念。比如说：”只要开始服药，就可能产生少数耐药病毒株。“

他的这个判断是彻底错误的。病毒的突变是无时不在的，不管服不服药都会突变， 这种ppb浓度级别的服药也不会改变突变概率。自然界野生变异菌种少，说明变异的病毒复制能力远弱于野生菌种。

骆的好处是，基本照顾到病人的实际情况，开出的治疗方案不太离谱。

南湖淋雨

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你现身了，实验结果怎样了！

演武

我就骆老这篇文章中提到替诺效应欠佳的那个，这周产后三个月复查已经降低了1次方，现在是3次方，表面抗原和e抗原定量一直持续在下降，现在表面抗原2800多，e抗原100，分别是去年7月份检测的十分之一，相比较三个月前的检查e抗原也下降了一半。我的大夫特意查找了国外的文献，怀孕期间，药效是要比非怀孕期间差的，给我画了一个曲线解释这个问题，再加上我孕后期体重大于90公斤了（真是长了非常多），1片药的药量是不够的。所以我觉得骆老说的替诺不受怀孕的影响我觉得也不准确。我吃替诺的时间和我怀孕的时间是完全重合的，也许我本身身体可能也有特异性，所以，整个怀孕期间病毒量都不下降。好在现在往好的方向再发展，希望3个月后复查，DNA已转阴。

baobao7676

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4月13号开始试验，到7月底，3个月多一点，HBsAg下降近一半。 我还在等待，希望6个月能有转阴的出现。

南湖淋雨

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好的，希望能够成功，我在武汉，到你那很方便，我也要搞！

南湖淋雨

期待宝宝成功！！！！！！！！