为什么乙肝携带者不需要治疗？

甘油521

为什么乙肝携带者不需要治疗？
全网发布：2015-09-12 15:09 发表者：闫杰 1297人已访问 收藏
为什么有的大三阳不需要治疗，而有的小三阳反而需要治疗？其实，是否需要治疗，不是看大三阳还是小三阳，而要看肝脏有没有炎症。
如果肝炎发作，不管e抗原是阳性还是阴性，都需要治疗。如果没有发病，肝功能正常，肝脏病理组织检查没有炎症表现，就说明是乙肝病毒的携带者，不管大三阳、小三阳，都不需要治疗，但是一定要定期去医院做检查。
为什么携带者已经检查出有乙肝病毒，但是却不需要治疗？这就要从乙肝的发病情况与人体的免疫状态讲起。乙肝病毒感染人体后，如果没有药物等外在作用，一般会经历四个阶段。
第一阶段：免疫耐受期
乙肝病毒感染人体后，主要在肝细胞内生存。这一时期，人体的免疫监控系统还没有识别乙肝病毒，会把它误认为是“自己人”，跟它和平共处，所以不会对乙肝病毒进行清除。这些病毒可以在肝细胞内自由复制，暂时不影响肝细胞的正常功能，肝脏也没有炎症表现。
乙肝携带者就处于这种免疫耐受状态。
第二阶段：免疫清除期
乙肝病毒在人体内潜伏一段时间后（每个人的潜伏时间不同），我们的免疫监控系统也会慢慢发现“敌情”，并启动免疫反应，产生相应的免疫细胞和抗体等免疫物质。这些抗体能够识别出乙肝病毒的抗原，并与之结合，形成免疫复合物。这些免疫复合物会被体内的吞噬细胞吞噬，然后排出到细胞外。

抗原抗体反应过程图
我们可以将肝细胞想象成一间屋子，乙肝病毒是溜进来的一群小偷，人体的免疫系统是屋子里面的监控器，免疫物质就是警察。当监控系统报警时，就会从屋子的各个方向涌来一批警察。警察和小偷打起来了，屋子里面的门窗家具就容易被打破。
因此，处于免疫清除期的肝细胞会出现炎症反应，就是因为病毒和免疫系统“打架”，把肝细胞里打得一片狼藉。肝细胞“受伤”了，就会出现炎症反应。这时候，肝细胞的细胞膜通透性会发生改变甚至被损坏，细胞内的转氨酶就会进入血液。做肝功能检查时会发现血清里的转氨酶明显变多了（也就是ALT水平升高），这是一个信号，告诉我们肝炎可能发作了，携带者可能发展为乙肝患者了。此时就应该考虑抗病毒治疗。
第三阶段：非活动期
经过激烈的战斗，会有一部分乙肝病毒被免疫系统清除掉，或者通过积极的药物治疗也可能将病毒清除。所谓病毒清除，是指血液里已经查不到乙肝病毒的DNA，但是肝脏内可能还会有部分病毒残留。这一时期，乙肝病毒处于非活动性携带状态，复制能力受到抑制，病毒含量低，因此暂时不会兴风作浪。
第四阶段：再活动期
处于非活动期的患者，在某些诱因下，比如免疫力下降、做化疗等，乙肝病毒可能会再次活跃，肝脏也可能会再次出现炎症反应，也就是肝炎再次发作。
现在我再来回答开篇时提出的问题——携带者为什么不需要治疗？因为处于免疫耐受期的乙肝携带者，其体内的乙肝病毒比较安分，不会招惹肝细胞，两者可以和平相处，一般不会导致明显的肝功能受损。所以暂时不需要抗病毒治疗。

甘油521

ALT异常事件对慢性乙肝感染者意味着什么？
全网发布：2015-08-14 00:11 发表者：方清 10610人已访问 收藏
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    在排除常见其他原因所致ALT异常后（其他病毒感染、脂肪肝、酒精肝、中毒性肝炎，自身免疫性肝炎等），一般认为ALT的持续异常代表着机体免疫系统对于肝脏内乙肝病毒的免疫攻击所伴随的肝细胞损伤。一次肝功能异常或炎症发作对于慢性乙肝患者意味着什么呢？我们该抱着一种什么心态来面对肝功能异常事件呢？我国香港特别行政区的玛丽女王医院的研究者在2003年的世界顶级医学杂志GUT上发表了一篇有关慢性乙肝感染者队列人群长期自然史随访的研究，揭示了在慢性乙肝感染自然史中ALT的异常波动特征及其与HBeAg抗原自然转阴的关联程度（文章摘要见后）。
研究对象和时间：1976年-2000年期间在香港玛丽女王医院就诊的3063名慢性HBV感染者。其中排除标准包括：首次就诊肝硬化或肝癌者；接受任何有关乙肝治疗者；合并丙肝或丁肝感染者；有自身免疫性肝病，原发性胆汁性肝硬化、wilson's 病；严重嗜酒者；有脂肪肝证据者；有服用任何损肝药物者；上述这些排除标准是为了保证ALT异常最大可能是由于乙肝本身的炎症活动所致；
这群病人在首次就诊时的基本特征是：
平均年龄38岁（1-85岁）；男性1985例，女性1078例；初次就诊e抗原阳性者（大三阳）1215例，小三阳1826例；
随访方法：每3-6个月在医院随访1次；
有关定义：
HBeAg自然转阴：指e抗原消失伴随e抗体转阳，持续两次连续的随访检查结果；
e抗原累计转阴率：指在单位时间期间，e抗原转阴者占特定观察人群总数的百分比。
急性炎症活动：指ALT超过正常检测值上限的1.5以上；
ALT峰值:指ALT异常的最高值；
结果发现：
（1）大三阳自然转变为小三阳的中位年龄在34.5岁；（50%的人在34.5岁以内自然转阴，50%的人在34.5岁以后自然转阴）；
（2）大三阳自然转阴为小三阳与ALT异常之间显著关联；（ALT异常者，发生自然转阴的预期高）
（3）对于ALT在正常值2倍以上者，随访5年的e抗原累计自然转阴率为74.2%（有学者指出这个转阴率与拉米夫定治疗5年的转阴率相似）。在发生了自然转阴的人群中，65.2%的人HBVDNA复制处于相对低水平（低于E5)，绝大多数用PCR法还是可以检测到低水平的病毒复制；
（4）预测自然转阴的指标分别是：ALT持续异常的时间长，ALT峰值高；
胆红素水平和AFP水平；总之，炎症活动越剧烈提示自然转阴概率越大。
具体数据为：

自然状态下乙肝大三阳感染者ALT水平与e抗原自然转阴之间的关系
ALT水平        人数        1年转阴率        2年转阴率        3年转阴率        4年转阴率        5年转阴率
所有大三阳者        1215例        18%        31%        41.30%        47.60%        53.50%
<0.5正常值< font="">        151例        9.40%        16%        19.90%        23%        26.50%
0.5-1倍正常值        294例        11.70%        23%        32.30%        39.50%        47.90%
1-2倍正常指        284例        12.80%        29%        40.10%        46.20%        53%
>2倍正常值        486例        28.20%        44.90%        58.40%        66.60%        72.40%
其中2-5倍正常值        243例        24.90%        39.50%        53.50%        59.80%        67.50%
>5倍正常值        243例        31.50%        50.60%        63.70%        74.70%        78.10%

（5）对ALT异常超过正常检测值上限5倍以上的大三阳人群而言，46.4%（约一半的人）有可能在未来3个月内出现自然转阴。
（6）ALT异常持续的时间中位数在17到24周左右。（即在不干预情况下，有一半的病友ALT持续异常时间在4个月到6个月以内，还有一半在半年以上）。
（7）对于ALT异常人群，总体死亡率为0.7%，生命风险很低。
（8）在发生ALT异常人群中，由小三阳逆转为大三阳的发生率仅为2.7%；提示在自然状态下已经发生自然转阴的中国病友的e抗原阴性状态非常的稳定。



附：
A large population study of spontaneous HBeAg  seroconversion and acute exacerbation of chronichepatitis B infection: implications for antiviral therapyM-F Yuen, H-J Yuan, C-K Hui, D K-H Wong, W-M Wong, A O-O Chan, B C-Y Wong,C-L Lai.............................................................................................................................Gut 2003;52:416–419Background and aim: Clinical data on spontaneous hepatitis B e antigen (HBeAg) seroconversion
and acute exacerbation of chronic hepatitis B (CHB) virus infection from large population studies are
lacking. In the present study we examined the clinical features and significance of HBeAg seroconver-
sion and acute exacerbation in 3063 Chinese CHB patients.
Methods: Clinical assessment, liver biochemistry, hepatitis B virus (HBV) serology and HBV DNA, time
of HBeAg seroconversion, and acute exacerbation were monitored.
Results: Median age at HBeAg seroconversion was 34.5 years. The cumulative HBeAg seroconversion rate significantly increased with alanine aminotransferase (ALT) levels on presentation for (p<0.0001). For patients with ALT levels more than twice the upper limit of normal (ULN) on presentation, the HBeAg seroconversion rate at the fifth year of follow up was 72.4%. After HBeAg seroconversion, 65.2% (73/110) of patients had undetectable HBV DNA levels by the Digene Hybrid Capture assay. Of these, 78.1% still had HBV DNA levels detectable by the Amplicor HBV Monitor Test. We found that 37.5% antibody to HBeAg (anti-HBe) positive patients had undetectable HBV DNA levels by the Digene Hybrid Capture assay before acute exacerbation. Acute exacerbations of longer duration, with higher peak ALT, bilirubin, and α fetoprotein levels were associated with an increased HBeAg seroconversion rate (p<0.0001–0.045). Acute exacerbation with peak ALT levels more than five times the ULN carried a 46.4% chance of HBeAg seroconversion within three months. HBeAg seroreversion and mortality occurred in 2.7% and 0.7% of acute exacerbations, respectively.
Conclusion: In the present study we have provided information on HBeAg seroconversion and acute
exacerbation, which are important in decision making for CHB treatment and in designing clinical  trials.

【后记】
   本文谨献与PMP战友群中仍处于病情评估期观察期的发生ALT异常的病友们。
     通过这篇香港同胞做的研究，我们可以获得以下信息：（1）ALT异常本身是乙肝自然史中的寻常事儿；该事件的生命风险很低，0.7%；（2）ALT异常持续的时间可长（长达8年多）可短（1周-1个月），1半人可能持续异常超过半年；（3）ALT异常的峰值、持续时间与大三阳自然转变为小三阳密切相关，所以说面对ALT异常，尤其是超过正常检测值范围5倍以上的严重炎症活动者而言，有一把双刃剑：一方面获得自然转阴的概率最高（3个月内46.4%），另一方面以肝纤维化为代表的慢性肝损积累可能也越重；自然转阴的人再次转阳的概率只有2.7%，显示出很高的稳定性（如果对比目前药物所致者）；正是这个原因，在有抗病毒药物的今天，选择合适的对象和合适的时机一直是世界公认的高难度问题。
    不过无论如何，我们碰见ALT异常，在医生指导下，安心观察个半年时间，还是很有必要的。我们需要给我们身体自己一个机会来获得病情稳定。
    如果超过半年（毕竟还有1半人不会恢复肝功能正常，毕竟还有很高比例的自然转阴率），我们该怎么办呢？至少对于年轻人和对于经济并不宽裕的人，我们可以适当延长观察的时间，多给我们自己一个机会。
     但是值得提醒的事，在出现ALT超过正常值5倍的人，常规是要求住院护肝治疗的，那么对于经济条件不足不能住院的朋友而言，切记要在医生的密切观察指导下，避免劳累，多休息，这是避免炎症活动升级导致黄疸型肝炎的关键所在。虽然绝大多数情况下黄疸型肝炎并不会致命，但是其发作留下的慢性肝脏损伤的积累就会很严重，如果不能运气好碰到病情持续稳定期而逐步逆转，那么反复的炎症活动或黄疸型肝炎可以促进慢性肝炎的迅速进展，大大增加发生肝硬化的风险。
    最后提醒：ALT是反应肝功能异常的最灵敏指标，除了乙肝病毒所致炎症活动，还有很多原因可以导致ALT异常，尤其是当ALT异常低于正常值3倍以内时。由于ALT异常事件在慢性乙肝感染者的一生中是非常常见的事件，这需要医生密切动态观察的分析原因和针对性干预，但是请病友们的心情不要随着ALT的潮涨潮落而沮丧或兴奋，别忘了，ALT异常事件本身在预测肝硬化和肝癌事件中的作用是非常有限的。

yumugeda

学习了！谢了！

甘油521

为什么慢性乙肝短期内还没有希望靠药物被彻底根治?
全网发布：2015-08-14 00:11 发表者：方清 12066人已访问 收藏
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     三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院    方清
   病毒复制的模板（妈妈）并不是外周血液中的乙肝病毒颗粒（Danes颗粒HBVrcDNA），而是只居住在肝脏细胞核（或其他肝外某些细胞核）内的被成为HBVcccDNA的一种病毒形式。乙肝病毒颗粒在进入肝脏后首先是到肝脏细胞核变成HBVcccDNA,然后通过复杂的过程完成HBVcccDNA池的建立，然后开始产生子代病毒（HBVrcDNA)，经过穿上衣服（表面抗原和核心抗原蛋白）变成成熟的病毒颗粒（Danes颗粒）出肝细胞，进外周血形成乙肝病毒血症。迄今还没有科学研究阐明HBVcccDNA的确切清除机制，也就自然尚未开发出能够直接清除病毒复制模板的药物，至少目前所用抗病毒药物干扰素和核苷酸类似物都不能直接作用于这个乙肝复制的元凶HBVcccDNA，而且这个元凶的生存能力非常强，居住在肝细胞核内的HBVcccDNA池（家庭）甚至与细胞等寿，正是这个原因乙肝目前彻底根治还没有希望。但是，人体自身免疫系统是有能力清除HBVcccDNA和HBVcccDNA池的，这就是成年健康人在感染乙肝病毒后能够进入恢复期的原因，不过极少数的漏网之鱼还是难免的，但是表面抗体的产生就意味着机体免疫系统已经完全控制住了局面。
    从这个角度，也告诉大家，目前唯一有能力彻底控制局面的是我们自身的免疫系统而不是什么外来干预的药物。每年都有0.1%的慢性乙肝病人可以发生自然转阴，也就是我们免疫系统在发挥作用。有些医生将遇到的个别自然转阴病人归结于自己用药的高明，是对于乙肝不太了解而产生的误会，病人遇到多了，总会遇到个别这样的病人，只是概率问题。
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/Fangqing123_658919551.htm

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方医生这说法过时了

hchu

1、老旧；2、偏颇。

cangjingsora

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不是不需要治疗， 是没什么好办法治疗。 人体免疫反应没起来， 吃药也效果不佳的。

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cangjingsora 发表于 2015-9-18 00:27
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不是不需要治疗， 是没什么好办法治疗。 人体免疫反应没起来， 吃药也效果不佳的。 ...

新药不佳的也少了

cangjingsora

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就算替诺， 对免疫耐受效果也不好的。

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cangjingsora 发表于 2015-9-18 00:44
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就算替诺， 对免疫耐受效果也不好的。

不一定，况且有特鲁