世卫发布慢性乙肝防治指南中文版

newchinabok

http://www.wpro.who.int/china/pu ... _chn_light.pdf?ua=1

bigben446

这个才几页纸？有更全的版本嘛？

bigben446

最新《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》 中文版首次发布
2015.5.18 发布
中文版《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》从初始对疾病分期和治疗指征的评估，开始一线
抗病毒治疗，对疾病进展、药物毒性及肝细胞癌发生的监测，到治疗失败时改用二线药物等
方面做了详细的解读。
在基线及随访过程中以非侵入性诊断评估肝脏疾病分期
推荐 APRI（天冬氨酸氨基转移酶[AST]-血小板比值指数）作为资源有限地区评估成人是否
存在肝硬化（ APRI 评分>2 分）的首选非侵入诊断方法。瞬时弹性成像（如 FibroScan）或肝
纤维化检测可在有此设备和经济条件允许的地区作为首选非侵入性诊断方法。（条件性推荐，
低质量证据） 慢性乙肝患者中需治疗与不需治疗人群
需治疗人群:
需要优先治疗者：存在代偿期或失代偿期肝硬化证据（或成人患者 APRI 评分>2 分）的
所有成人、青少年和儿童慢性乙肝患者，无论其丙氨酸氨基转移酶水平、乙肝 e 抗原状态或
乙肝病毒 DNA 水平如何，均需治疗。（强烈推荐，中等质量证据）
无肝硬化证据（或成人患者 APRI 评分≤2 分）的成人慢性乙肝患者：若年龄大于 30 岁，
同时丙氨酸氨基转移酶持续性升高，且存在乙肝病毒活跃复制证据（乙肝病毒 DNA >20 000
IU/ml），无论其乙肝 e 抗原如何，均推荐接受治疗。（强烈推荐，中等质量证据）
无法检测乙肝病毒 DNA：无论乙肝 e 抗原状态如何，只要有丙氨酸氨基转移酶持续升
高也可考虑治疗。（条件性推荐，低质量证据）
针对乙肝/艾滋病合并感染患者的现行建议:
所有存在严重慢性肝病证据者无论其 CD4 细胞计数多少均需开始抗病毒治疗；而所有
CD4 细胞计数≤500 个/mm 3 者，无论其肝病分期如何，均需开始抗病毒治疗。（强烈推荐，
低质量证据）
不需治疗，但需继续检测者:
无肝硬化临床证据（或成人患者 APRI 评分≤2 分）、丙氨酸氨基转移酶持续正常、且乙
肝病毒低水平复制（乙肝病毒 DNA< 2000 IU/ml）的患者，无论其乙肝 e 抗原状态如何或年
龄大小，均不需立即治疗。（强烈推荐，低质量等级）
无法检测乙肝病毒 DNA，小于 30 岁且丙氨酸氨基转移酶持续正常的乙肝 e 抗原阳性患
者可推迟治疗（条件性推荐，低质量证据）
所有慢性乙肝患者均需要持续监测，尤其是当前不符合上述治疗指征或无需治疗标准的
患者更需要监测，以决定未来是否需要行抗病毒治疗以防止进展性肝病的发生。包括：
1、小于 30 岁且不存在肝硬化、乙肝病毒 DNA 水平>20 000 IU/ml 且丙氨酸氨基转移酶
持续正常的患者；
2、乙肝 e 抗原阴性、小于 30 岁、不存在肝硬化、乙肝病毒 DNA 水平波动在 2000 到
20,000 IU/ml 之间或丙氨酸氨基转移酶间断升高的患者；
3、若无法检测乙肝病毒 DNA:无论乙肝 e 抗原状态如何，小于 30 岁且不存在肝硬化、
丙氨酸氨基转移酶持续正常的患者。
慢性乙肝一线抗病毒治疗:
对于有抗病毒治疗指征的所有成人、青少年以及大于 12 岁的儿童慢性乙肝患者，推荐使
用具有高耐药屏障的核苷（酸）类似物替诺福韦或恩替卡韦。 2-11 岁儿童推荐使用恩替卡韦。
（强烈推荐，中等质量证据）
低耐药屏障的核苷类似物（拉米夫定、阿德福韦、替比夫定）会引起药物耐药，因此不推
荐使用（强烈推荐，中等质量证据）
针对乙肝/艾滋病合并感染患者的现行建议，对于成人、青少年和 3 岁及以上儿童乙肝/艾
滋病合并感染患者，推荐替诺福韦+拉米夫定（或恩曲他滨） +依非韦仑固定剂量组合作为起
始抗病毒治疗方案（强烈推荐，中等质量证据）
治疗失败时的二线抗病毒药物:
对于确诊或怀疑对拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定耐药（如有既往用药史或原发无应答）患
者，推荐改用替诺福韦。（强烈推荐，低质量证据）
何时停止治疗:
终生核苷类似物治疗 所有基于临床证据的肝硬化患者（或成人患者 ARPI 评分>2 分）
需要终生服用核苷（酸）类似物治疗，由于存在复发风险，且一旦复发可引起严重慢加急性
肝损伤，因此不可停药。（强烈推荐，低质量证据）  停药 仅可在以下特殊情况时考虑停
止核苷类似物治疗：
1、不存在肝硬化临床证据的患者（或成人患者 APRI 评分≤2 分）
2、且能够进行长期严密随访以监测是否有活动性疾病；
3、且出现乙肝 e 抗原转阴及血清学转换为乙肝 e 抗体（初始乙肝 e 抗原阳性患者）后
至少再巩固治疗 1 年；
4、且同时存在丙氨酸氨基转移酶持续正常及乙肝病毒 DNA 持续性低于检测限（若可以
检测乙肝病毒 DNA 水平）
5、若无法检测乙肝病毒 DNA:出现乙肝表面抗原持续转阴且至少巩固治疗 1 年的患者可
以考虑停止核苷类似物治疗，无论其治疗前乙肝 e 抗原状态如何（条件性推荐，低质量证
据）
再次治疗 停止核苷类似物后可能出现复发。如果有证据提示病毒再次活跃（乙肝表面
抗原或乙肝 e 抗原转阳，丙氨酸氨基转移酶水平升高，或乙肝病毒 DNA 可再次检出（若可
以检测乙肝病毒 DNA），建议再次进行治疗。（强烈推荐，低质量证据）
监测:
至少每年监测一次 丙氨酸氨基转移酶水平（和天冬氨酸氨基转移酶，以计算 APRI）、乙
肝表面抗原、乙肝 e 抗原以及乙肝病毒 DNA 水平（若可进行乙肝病毒 DNA 检测）；非侵入
性检查（ APRI 评分或 FibroScan）以评估基线无肝硬化的患者是否存在肝硬化；如果正接受
治疗，应该定期监测患者依从性，且每次复诊时均监测（强烈推荐，中等质量证据）。
更频繁的监测 尚未达到抗病毒治疗标准的患者：以下患者需要更频繁地监测病情进展：
丙氨酸氨基转移酶水平间断升高、乙肝病毒 DNA 水平波动于 2000 IU/ml – 20 000 IU/ml 之
间（若可检测乙肝病毒 DNA），以及艾滋病合并感染患者（条件性推荐，低质量证据）；治疗
中的患者或中断治疗后患者：以下患者需要更频繁的治疗监测（治疗第一年，至少每 3 个月
监测一次）：病情较重（代偿期或失代偿期肝硬化）；第一年治疗，需要评估治疗应答情况和
患者依从性；对依从性有疑虑者；艾滋病合并感染；中断治疗者。（条件性推荐，极低质量
证据）
监测替诺福韦和恩替卡韦的毒性 所有患者开始抗病毒治疗前，应该检测基线肾功能并
评估肾功能损害的基线风险；长期服用替诺福韦或恩替卡韦治疗的患者，应该每年监测肾功
能；儿童患者还应该监测其生长发育状况。（条件性推荐，非常低质量证据）
监测有无肝细胞癌 建议以下患者每 6 个月常规腹部超声和甲胎蛋白检查，以监测肝细
胞癌的发生：有肝硬化者，无论年龄和其他风险因素如何（强烈推荐，低质量证据）；有肝
细胞癌家族史（强烈推荐，低质量证据）；年龄 40 岁以上（根据当地肝细胞癌发病率，也可
设定较低年龄）、没有肝硬化临床证据（或 APRI 评分≤ 2 分），但乙肝病毒 DNA 水平> 2000
IU/ml 者（若可检测乙肝病毒 DNA）。（条件性推荐，低质量证据）
预防
关于婴儿和新生儿的现行建议 所有婴儿出生后应该尽快注射第一针乙肝疫苗， 24 小
时内注射最好，以后再接种两到三剂次。乙肝病毒单独感染的孕妇：不建议为预防母婴传播
而进行常规抗病毒治疗。
关于感染艾滋病的孕妇和哺乳期妇女的现行建议 对于感染艾滋病的孕妇和哺乳期妇
女，包括处于孕早期的孕妇及育龄期妇女，推荐每日服用一次替诺福韦+拉米夫定（或恩替
卡韦） +依非韦仑固定合剂作为一线的抗逆转录病毒治疗。该建议适用于终生治疗者以及为
了预防母婴传播而开始抗病毒治疗然后停药者。（强烈推荐，低-中等质量证据）

叮当1986

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版主您好，我13年5月开始抗病毒，先用半年拉米夫定，然后一直联合阿德至今。去年6月份做了一个DNA检查是2.6 十的三次方。
最近想做一次检查，变异检测和DNA，如果DNA阴性改成一片恩替联合阿德，如果没有转阴2片恩替联合阿德，这样可行吗？

说来说去，你们各位大佬讨论的耐药性的问题，我都能感觉到是个很严肃的问题，因为我看报道澳大利亚最近在试验一种方法恩替联合一种抗癌药据说能100%治愈乙肝。所以乙肝突破是早晚的事，现在治疗最大的关键是少走弯路。
请版主对我的提问给与一个明确的回复，是或者不是，仅仅代表您的想法就可以了

叮当1986

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版主还有一个问题，耐药的表现是不是DNA会发飙？

bigben446

叮当1986 发表于 2015-5-24 10:15
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版主您好，我13年5月开始抗病毒，先用半年拉米夫定，然后一直联合阿德至今。去年6 ...

临床治疗的问题，按照治疗指南走就是了，上面说得很清楚，是目前最优方案，而且也会根据基础研究不断更新，更多的临床问题，骆抗先博客也很好

我们不是医生，但是我们知道现在条件下选择拉米是有问题的，耐药率会很高，且会诱导对恩替的耐药，怎么换药我没什么特别的意见，我们一般是按照行业内的文献数据判断的，没细看过类似的临床报告和统计，一般这类报告估计也不会多，因为首选拉米本身就是不符合指南的治疗方案，很少正规医生会采用，当然也很少人去研究了

简单的说是这样，dna会反弹，从低到高，比如一个log的变化-10倍，1.2与1.3的变化可以忽略，因为检测精度的问题

bigben446

如果后面看到有文献介绍拉米到恩替或者替诺的换药报告，我们会在此贴出来的
其实，一般病人没必要关注最新的基础研究进展，从基础研究到临床治疗成功的几率太小了，绝大部分基础研究很成功，临床实验失败了

关注最新的治疗指南就好了，全国全世界该领域内的治疗专家都会帮你盯着研究领域的进展，有什么好的可行的准确的好方法肯定会更新进来的

有人故意不按照治疗指南，采用现在治疗指南不推荐方案治疗，其实不是科学问题，是治疗规范的问题，欧美或者大医院治疗研究讨论的前提都是受治疗规范约束的，有些许改动改进，必须经过双盲统计分析判断是否有效，是个很严肃的过程，因为涉及患者健康，一切必须以临床数据为支撑，而不是主观臆断，这就是为什么拉米，恩替，替诺...全部先在国外发现，而不是国内中药系统发现的原因

newchinabok

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gsk丑闻曝光，说明医学界是多么臭不可闻，许多人在hbv产业链上喝病人的血，医生只是个销售终端，有的医生故意开拉米，拉米耐药开阿德，都耐药开恩替，恩替耐药最后开替诺，上下通吃，医生狡猾，狡猾的，良心大大的坏了！

bigben446

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不能这么极端，绝大部分都挺好，应该心怀感恩

没有研究人员的努力，不管是学术界还是药厂，不会有拉米、恩替、替诺。。。
没有医生的努力，不会有不断更新的治疗指南，也不会有让如此多的病人受益于科研的进步

齐欢畅2

顶，世卫组织的推荐还是很好的。大家学习哦。