胆红素与黄疸（检查常规解说）(骆抗先

自重者重

核苷类药和干扰素的联合治疗非常有吸引力，刚贴出过《三言两语41：干扰素、恩替卡韦和水飞蓟三联能提高疗效吗？》，就在网上看到一项大组病例的国际临床试验，用替诺福韦(替诺) 和派罗欣(派)，可谓顶尖的强强联合，部分结果由美国肝病年会(AASLD)的论文摘要登载在14年10月的《肝病学Hepatology》杂志中。现将效果摘录在下面。

多中心参与研究的慢性乙型肝炎740例，以1：1：1:1的比例随机分为4组，A组替诺+派186例治疗48周；B组替诺+派16周继替诺32周184例；C组替诺单药48周185例；D组派单药48周185例，48周停药时的效果按A组、B组、C组、D组依次如下：

病毒转阴(<15 IU/ml)：    69.2%，  71.2%， 60.5%， 20.8%

E抗原阳性540例中转阴：   31.8%，  36.4%，  18.2%， 13.6%

表面抗原转阴：             5.9%，  0.6%，  0，    1.8%

国外的临床试验都很严谨、客观，结果的可信度极高。但因尚未全文发表，未将‘疗效三终点’综合在一起，尚未报告停药后的随访结果，难以解读，只将初步数据提前与网友们分享。

无忌抗病毒

看来想表面抗原转阴，还得靠干扰素。

自重者重

1。核苷类药和干扰素的联合治疗非常有吸引力
2. 不同病情做哪些检查常规
3.评论三十一 B超和肝纤维化扫描（检查常规解说之一）
4.评论三十三 胆红素与黄疸（检查常规解说之三）

自重者重

评论三十 不同病情的检查常规
(2015-02-08 04:24:16)

不少患者来我门诊带来验单，许多并不需要，浪费也感心痛；需要的可能短缺。检查费花了许多，必要的信息不全。有人每个月做B超，为“光点增粗”而夜不安眠。

兹将国内外《乙肝指南》推荐的项目、结合自己的临床经验，按不同病情的检查常规项目列在下面，还可按个人需要稍有更动。

慢性乙肝病毒携带

“大三阳”慢性携带（慢性携带都是肝功长期正常）：每半年检查肝功。

说明：病毒定量只需检查过1次，每年差异有限。检查为了治疗，肝功正常，不能治疗，检查何用？

原是“大三阳”的慢性非活动性携带（非活动性携带指肝炎发病后治疗有效恢复）：每6个月检查肝功和病毒。

“小三阳”病毒阳性的慢性携带：每3～6个月检查肝功和病毒，每6个月检查B超和甲胎蛋白。

说明1：即使肝功正常，病毒超过一定水平，也可诊断肝炎，请看相关博文。

说明2：“小三阳”肝炎病情隐蔽，仍有少数肝硬化漏诊，肝硬化可有少数发生肝癌。

“小三阳”病毒阴性的慢性携带（未发病已经自然恢复）：每年检查肝功和病毒1次，可逐渐减少。

由“小三阳”的慢性非活动性携带：每3～6个月检查肝功和病毒，每6个月检查B超和甲胎蛋白。

说明：“小三阳”肝炎治疗有效恢复后的复发率仍较高，须警惕复发。

特定人群病毒阳性的慢性携带：中老年每3～6个月检查肝功和病毒。近亲有肝硬化、尤其有恶性肿瘤的每6个月加查B超和甲胎蛋白。

说明：“小三阳”病情隐蔽，可有潜在发展，中老年等有不同程度的肝癌风险，每6个月定期检查B超和甲胎蛋白就能早期发现，小肝癌才能根治。

干扰素治疗患者

治疗前、此后每3个月检查：血常规、肝功、HBV DNA、超敏表面抗原、超敏E抗原、抗核抗体、甲状腺功能、血糖。

治疗开始每周：血常规，直至不再降低。

治疗开始每个月：血常规、肝功。

“大三阳”肝炎治疗有效停药后：第一年每3个月复查肝功、E抗原和HBV DNA；第二、三年每6个月，此后每年1次。

说明：“大三阳”肝炎治疗有效后，如果复发大都在停药后的第1年，此后逐年减少。

核苷类药治疗中的患者

病毒阳性时每3个月、转阴后每6个月检查肝功和HBV DNA。“小三阳”肝炎每6 个月加查B超和甲胎蛋白。

“大三阳”肝炎每年检查超敏表面抗原和超敏E抗原；“小三阳”肝炎每年检查超敏表面抗原。

近亲有恶性肿瘤、尤其有肝癌的“大三阳”肝炎患者也须每6 个月加查B超和甲胎蛋白。

说明：核苷类药治疗、尤其是一线药（恩替卡韦或替诺福韦）治疗几乎都有效，能极大幅度降低肝癌的发病率，但并不能完全免除。

肝硬化患者

干扰素或核苷类药治疗，除按“大三阳”和“小三阳”肝炎患者做相应检查外，均须每6 个月加查B超和甲胎蛋白、每年肝纤维化扫描直至弹性值正常。

psir

学习了，谢谢！

自重者重

3.评论三十一 B超和肝纤维化扫描（检查常规解说之一）

B超的检查结果有多少是正确的？
B超已经非常普及，因其简单易行，价格不贵，而且对身体没有丝毫损伤。有些肝病患者主动经常检查，甚至有人每个月检查一次。请你把那一叠B超报告单再翻一遍：你一共花了多少钱、你得到了多少有用的信息？
国内B超检查做的很多，检查者积累了很多经验，水平有了很大提高。但当前似乎检查过滥，B超检查的主观性是仪器的固有缺点，在所难免，因而描述必须简明确当，诊断尤须严谨，轻易判断肝结节或肝硬化，会给患者带来痛苦和浪费。描述少用电脑套话，用爱心正确斟酌，也给临床医生一些思考的空间。
每一种检查都有其诊断的专长和限制，超声波只是通过对物体的不同界面有相应的反射，上腹部B超对肝脏和脾脏能反映大体的形态轮廓，其特长是发现一些占位性病变（即占了位置的病灶），对检出的肝囊肿和血管瘤大都是正确的；对胆囊息肉、胆囊或胆管结石，初步诊断也可以成立。
B超筛查占位性病变主要为了筛查小肝癌，如有发现，再做CT或磁共振来确诊。当前肝癌能早期诊断、早期手术根除，主要应该归功于B超和甲胎蛋白的定期筛查。
B超对肝脏的弥漫性实质病变，不可能做出准确的描述，如超重者多有脂肪肝，B超并不能全都检出。对肝炎病情(验证和纤维化)的诊断意义很有限，一般“大三阳”肝炎患者只需检查一次对肝脾有大体了解、排除意外的病变，其实，其余的检查大都是“花钱买烦恼”。对轻度代偿性肝硬化的检出率很低，误诊率却不低，想发现肝硬化需要轻度须另外的检查。
怎样避免肝纤维化扫描的误判？
过去检查“血纤”四项来判断肝纤维化，但并不准确，有两个缺点：(1)“血纤”可以反映体内任何组织的纤维化，如一位重瘾烟民、或患慢性支气管炎的老人，“血纤”增高可能由于肺纤维化引起。(2)肝炎症很活跃时，肝细胞损伤使血清转氨酶升高，也损伤细胞周围充填的纤维，使纤维降解。因此，在血清转氨酶升高时，“血纤”的检查结果并不反映肝纤维化(即纤维形成)，而是反映肝内纤维溶解。完全静止的肝硬化患者，即使肝穿刺已经有浓厚密集的胶原纤维束，也不一定有“血纤”增高，因为肝纤维已经很稳定坚固了，没有新的形成和旧的破坏，就不会有这些成分释放到血液中来。
近年用一种叫做肝纤维化扫描的超声检查，比B超更简单容易做，数字量化，不掺杂检查者的主观性，对较明显的肝纤维化和肝硬化的诊断比较准确，对抗病毒治疗的患者每年检查1次，可以定量判断纤维化减轻。
然而，肝纤维化扫描只是一种硬度仪，对较轻的纤维化不够灵敏，正常弹性值<6.0 kPa，只高出1-2 kPa并不能判定有无纤维化，工厂商制定的报告单把kPa值与纤维化积分对照，其低端弹性值不可信，到>7.5 kPa大都有纤维化，但也难与肝穿刺的纤维化积分对照，肝纤维化扫描并不能替代肝穿刺。
当前在血清转氨酶增高时也做此种检查，这是很普遍的误用。肝脏有明显炎症时会肿胀，被肝包膜紧紧束缚而发实变硬，而误以为肝硬化，为害不浅。抗病毒治疗后血清转氨酶降低较快，肝脏炎症完全消退会滞后几个月，最好在转氨酶正常3-6个月后做这一检查。
同样的道理脂肪肝也肿胀发实，不是肝纤维化扫描的适应症。
此外，此种检查还受一些限制，如太胖的、肋骨间隙太窄的患者就做不成。

自重者重

4.评论三十三 胆红素与黄疸（检查常规解说之三）

血清胆红素增高、尿黄和眼珠发黄，都是肝病黄疸的症状，如果真是黄疸，那常是重症肝病的表现，但许多患者的这些诉述却错了，为什么呢？
胆红素是肝功、还是炎症的标志呢？
上文说过：其实转氨酶是炎症的标志、而不是肝功能，那么胆红素呢？它既可是炎症的标志、也可以是肝功能的表现，要结合其他情况，只要你想要搞清楚，其实并不复杂。
我们的血液细胞最多的是红细胞，大概的寿命是120天，衰老的红细胞会分解成血红素，这是废物必须排除。最先在脾脏把血红素分解成游离(间接)胆红素，只能溶解在血脂中，当然排泄不出去；于是运送到肝脏，由肝细胞结合一种酶、而成为结合(直接)胆红素，才可以溶于水，作为胆汁的成分排泄。从胆管排到肠管，大部分变成粪胆原，所以粪是黄的；小部分变成尿胆原，所以尿也有些黄。这一过程，最重要的是肝细胞的代谢功能。
在急性肝炎或重症慢性肝炎，大量肝细胞破坏，运送到肝脏的游离(间接)胆红素不能代谢、或代谢好了的结合(直接)胆红素从破坏的肝细胞跑出来，于是血液中的总(直接和间接)胆红素增高，全身的组织和分泌液体(包括尿液)都被染成黄色，叫做黄疸，这主要是炎症破坏肝细胞造成的。
怎样鉴定尿黄、皮肤黄、或眼珠黄是真正的黄疸？
大多数黄疸是在较重肝炎总胆红素增高时发生的，所以首先有转氨酶增高。
眼白(巩膜)是最容易看出黄疸的，但也需要总(直接和间接)胆红素超过80μmol/ml，医生翻眼皮才能看出来。许多人血清总胆红素并不增高、或稍稍偏高，决不是黄疸，多数是翼状胬肉，不需要翻眼皮就能看到，是分别在眼珠两侧的一小块淡黄色脂肪垫。
皮肤黄疸的血清总胆红素至少在100μmol/ml以上，不到此数，大概是我们黄种人的本色。
许多人对尿黄也很敏感，粪便黄从没有人担心，冬天早上第一泡尿比较浓缩稍稍偏黄一些，却有许多人担心黄疸，岂非错了？
正常尿黄是由于含有尿胆原，尿常规查出（1+）是正常的。但如果没有黄疸，尿胆原却明显增高，可能是潜在慢性肝病的标志。这是因为含直接胆红素的胆汁进入肠管，要返回肝细胞代谢才能变成尿胆原从肾脏排出。
其实很简单，转氨酶增高同时胆红素增高才是肝炎的黄疸。尿黄时检查尿常规，如果尿胆原增高超过2+，须注意有无潜在的慢性肝病。
总(直接、间接)胆红素超出正常值都有问题吗？
只要转氨酶正常，总(直接、间接)胆红素超出正常值，休息好会正常，劳累了会增高，大多数都是体质性的，还算肝功正常。既然不是病，劳累后增高一些也无妨，所以不多说了。
用转氨酶做例子，谷丙酶比40(参考高值40)U/L稍高一点点都算正常。慢性肝炎经过多年抗病毒治疗后，许多人都会逐渐降低。其实，成人男性到<31、女性<19U/L才是真正健康水平。因为比40U/L稍高对健康并无大碍，无需斤斤计较了。相同的道理，慢性肝病患者病情控制后，总(直接、间接)胆红素稍高一些，如果不是体质性胆红素偏高，也算肝炎后肝功正常，多年服用一线核苷类药后，会降低到真正的健康水平。

无忌抗病毒

学习了

42年才知道

其实，成人男性到<31、女性<19U/L才是真正健康水平。