乙型肝炎表面抗原定量检测在慢性乙型肝炎患者的临床应用

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HBsAg 是最早发现的 HBV 感染的血清学标志物，也是目前诊断 HBV 感染的基础。尽管肝内 HBV cccDNA 可以准确反映受感染的肝细胞数量，但由于其检测的复杂性，尚未能作为医院日常工作的常规检测项目。在抗病毒之前和抗病毒治疗过程中，血清 HBsAg 的绝对值似乎与具有转录活性的 HBV cccDNA 水平有相关性，可作为受感染细胞的替代标志。
PCR 方法定量检测的 HBV DNA 水平是目前诊断 CHB 标准的一部分，血清 HBV DNA 水平的降低反映了病毒复制的减少，而血清 HBsAg 水平的降低代表来自转录活性的 HBV cccDNA 或整合序列的信使 RNA 翻译的减少。因此，HBsAg 定量提供了不同的补充信息，有助于确定个体的感染状态，为临床 CHB 治疗提供更多的帮助。
一、HBsAg 定量在 HBV 感染自然史中的价值
在 HBV 感染的自然史中，根据病毒一宿主之间的相互作用，可分为 4 个动态的阶段：即免疫耐受期、免疫清除期、非活动性携带状态和再激活阶段。最近的研究显示，在慢性 HBV 感染的自然史中，HBsAg 和 HBV DNA 水平是逐渐降低的，在 HBeAg 阳性 CHB 高于 HBeAg 阴性 CHB。
HBsAg 定量在免疫耐受阶段效价最高，随着 HBeAg 血清学转换，效价逐渐降低，HBsAg 定量在非活动携带状态最低，低于 HBeAg 阴性的 CHB 患者。有研究显示，在 HBeAg 阳性 CHB，HBsAg 定量与血清 HBV DNA 水平、肝内 HBVcccDNA 和总 HBV DNA 呈正相关，而在 HBeAg 阴性 CHB，HBsAg 定量与血清 HBV DNA 水平相关性较低，与肝内 cccDNA 和总 HBV D\IA 无相关性。
HBsAg 定量降低 1 lg IU／mL 或更多，反映了机体对 HBV 感染获得了免疫学控制。
HBsAg 血清学清除被认为是 CHB 最接近治愈的状态，反映了感染的免疫学控制和肝炎活动的缓解，在无肝硬化或合并其他病毒感染的情况下预后良好，HBsAg 血清学清除不论在自然史还是治疗中均备受关注。
治疗前 HBsAg 的水平与是否易被清除受 HBV 基因型的影响，但各研究结果有不同的结论，如 Brunetto 等研究发现，治疗前 HBsAg 水平在基因 A 型（中位数为 4. 11 lg IU/mL）和 D 型 (中位数为 3. 85 lg IU/mL) 最高；而 Sugiyama 等研究发现，HBsAg 定量水平在基因 A 型者最高，基因 D 型者最低，基因 B 和 C 型者居中。
根据单核苷酸多态性 (single nucleotide polymorphisms，SNP) 分析，rs9277535 非 GG 基因型发生 HBsAg 血清学清除的可能性大。在免疫清除期的患者，HBsAg 定量的水平在 A 型和 D 型者高于 B 和 C 型者。
每年 HBsAg 的降低呈非线性，HBsAg 效价在低水平时下降加速，在基线 HBsAg>1 000、100～999、<100 IU/mL 者，每年降低分别是 0. 054、0.091、0.126 lg IU/mL，在基因 B、C 型 HBeAg 阴性非活动性携带者，基线 HBsAg 效价与疾病活动相关，对预测 HBsAg 效价降低或消失有帮助。无论基因型如何，低 HBsAg 效价水平随着时间的推移降低加速。
研究表明，HBsAg 和 HBV DNA 联合检测对于确定非活动携带状态具有很高的准确性，在基因 D 型 HBV 感染者 HBsAg<1 000 IU/mL，在基因 B/C 型 HBV 感染者 HBsAg<100 IU/mL，与 HBeAg 阴性患者非活动性携带状态有关。对于基因 B 或 C 型者，HBV DNA 水平 <2 000 IU／mL 和 HBsAg 水平 <10 IU／mL 是 HBsAg 转阴的强预测因子。
二、HBsAg 定量在 CHB 治疗中病毒学应答的预测价值
不同的临床阶段平均 HBsAg 定量基线水平显著不同，有助于了解 HBV 感染不同临床阶段的 HBV 变化，HBsAg 效价和 HBV DNA 载量变化永不同步，这是由于在 HBV DNA 低复制阶段，HBsAg 可以由 HBV cccDNA 转录翻译而来，也可以由整合到肝细胞的 HBV DNA 片段转录而来。
而 HBV DNA 复制则由于细胞因子的抑制作用优先得到抑制。基线 HBsAg 定量可能有助于确定免疫调节剂和核苷（酸）类似物 (NA) 的治疗方案。
1．HBsAg 定量对干扰素治疗的预测价值：干扰素是治疗 CHB 方法之一，聚乙二醇干扰素 (peg-IFN) 比普通干扰素更有效，更方便，但仅 1／3 的患者对治疗发生应答。
因此，确定哪些患者对干扰素治疗发生应答非常重要。目前的研究表明，血清 HBsAg 水平可预测对 peg-IFN 的治疗反应，peg-IFN 治疗的 HBeAg 阳性和 HBeAg 阴性 CHB 患者 HBsAg 水平都降低，HBeAg 阳性患者自基线水平到 48 周平均降低 0. 75 lg IU/mL，与 NA 联合可降低 1.3 lg IU/mL。
HBeAg 阴性患者 HBsAg 水平降低也非常显著，早期血清 HBsAg 的降低对持续病毒学应答 (sustained virological response，SVR) 有较高预测价值，但有研究发现，其与 peg-IFN 和 NA 联合应用降低的水平接近(0. 65 lg IU／mL)。HBeAg 阴性 CHB 在 peg-IFN-a-2a 治疗期间和随访期间 HBsAg 的清除率可增加，治疗中 HBsAg 的降低与治疗后长期的反应有显著相关性。
在治疗第 48 周时，HBsAg 水平 <10>1 lg IU/mL 与治疗后 3 年 HBsAg 清除相关。
虽然确定患者最可能对 peg-IFN 发生持续免疫学应答具有重要的临床意义，但早期确定患者对于扰素无应答也很重要，有助于及时停止治疗或更换治疗策略。对这些患者 HBsAg 定量同样有很高的阴性预测价值 (negative predictivevalue，NPV)。HBsAg 定量预测 peg-IFN 应答原则是治疗 12 周，HBsAg<1 500="">20 000 IU/mL 患者应答率较低。
停药原则是相比基线 HBsAg 效价无明显降低。HBV DNA 降低 <2 lg IU/mL 和 HBsAg 无降低对 SVR 的 NPV 为 85. 71%(95% CI 为 42. 23%～97. 63%)。对于一线药物为干扰素，达到 12 周 HBV DNA/HBsAg 停药规则或 48 周无应答及复发者，随后更换为 NA 的患者抗病毒治疗成本效益明显提高。因此，动态监测 HBsAg 定量是优化 peg-IFN 治疗的有效方法。
2．HBsAg 定量在 NA 治疗 CHB 中的预测价值：尽管血清 HBsAg 定量水平被广泛应用于接受干扰素治疗的 CHB 患者，但是如果 HBsAg 基线水平低和治疗过程中降低幅度大，对 NA 治疗患者 HBsAg 最终清除也有很强的预测价值。如替比夫定 (LdT) 治疗的 32 例 HBsAg 水平降低超过 1 lg IU/mL 的患者中，8 例在第 3 年时发生 HBsAg 清除，而 56 例 HBsAg 水平变化不明显的患者中无一例发生 HBsAg 清除。
Lee 等研究发现，对于用恩替卡韦治疗的 HBeAg 阳性患者，基线 ALT、HBV DNA 和 HBsAg 定量水平均与病毒学应答 (virologic  response，VR) 相关。
在 HBsAg 基线水平为 0.823 lg IU／mL，阈值为 3.98 lg IU／mL（非对数值为 9 550 IU／mL_）时具有最高的预测价值，敏感度为 86. 8%，特异度为 78. 9%。且在第 6 个月时，HBV DNA 水平与 HBsAg 定量相关性最强，HBsAg 水平在第 3 个月时 <3 000 IU/mL，是第 12 个月时发生 HBeAg 转阴或血清学转换的独立预测因素 [24]。
HBeAg 阴性患者，在治疗第 6 个月时检测不到 HBV DNA，是预测治疗第 12 个月 HBV DNA 转阴的独立预测因素 [25]。Song 等[26] 研究发现，用恩替卡韦治疗 CHB 患者，在多因素分析中，只有 HBsAg/HBV DNA 高于 0. 56 是病毒学应答的独立预测因素，HBsAg/HBVDNA 的受试者工作特征 (ROC) 曲线下面积高于 HBV DNA 或 HBsAg 定量。
在治疗前和治疗期间，血清 HBsAg 水平是用恩替卡韦初治的 HBeAg 阳性 CHB 患者 HBeAg 转阴或血清学转换的很好的预测指标，对于 HBeAg 阴性者无预测价值。Gane 等用替诺福韦 (Tenofovir, TDF) 治疗主要是万方数据 A 和 D 基因型患者，HBsAg 无论最终消失与否，HBsAg 水平开始表现为快速降低，HBV DNA 降低形式也相似。
但对于 NA 经治的患者用 TDF，HBsAg 降低表现为各种形式，在基线 HBsAg 水平较低的情况下．HBsAg 降低更缓慢。这可以解释 NA 治疗的患者发生 HBsAg 转阴罕见的原因。用 NA 患者应该对第 6～12 个月的 HBsAg 定量进行评价，可以补充临床上 CHB 治疗期间单纯用 HBV DNA 水平进行评价的不足。但是 NA 治疗期间，患者 HBsAg 定量降低缓慢，且与 HBV DNA 水平无相关性。
这些研究证实，干扰素为基础的治疗导致 HBsAg 降低的幅度较 NA 大，提示 HBsAg 效价的降低主要是受免疫学控制而不是抗病毒治疗的作用。
三、HBsAg 定量诊断肝脏纤维化程度
血清 HBsAg 定量水平随着临床阶段和病毒学分类的不同而不同。低的血清 HBsAg 定量水平反映 HBeAg 阳性 CHB 患者重度肝纤维化。Martinot-Peignoux 等研究也发现，血清 HBsAg 定量水平在 HBeAg 阳性 CHB 患者与中重度肝纤维化具有相关性，而且得出预测 B、C 基因型重度肝纤维化的阈值为 3. 85 lg IU／ml_。
在 HBeAg 阳性 CHB，ALT≤2×正常值上限 (ULN)，HBsAg 高水平预示肝脏纤维化轻微（纤维化分期≤1 期）。尽管血清 HBsAg 水平在 HBeAg 阳性患者与肝纤维化程度呈负相关，但在 HBeAg 阴性患者这种相关性不明显，而活性肝细胞数量和 HBsAg 的合成能力影响血清 HBsAg 定量。
在重度肝纤维化和肝硬化，血清 HBsAg 定量的降低是由于残存肝细胞数量显著减少还是分泌量减少所致尚不明确。Hong 等用氨基比林呼气试验较正的血清 HBsAg 和组织 HBsAg 水平观察其与肝纤维化程度的相关性，发现两者不受残存肝细胞的影响，与肝纤维化程度呈正相关。且校正后的血清 HBsAg 水平预测准确性更强。
四、HBsAg 定量和肝细胞癌
研究发现，非活动 HBV 携带者较 HBsAg 阴性者肝细胞癌发生率和肝病相关的病死率增加。多因素分析发现，HBeAg 阴性 CHB 患者，低病毒血症合并 HBsAg>1 000 IU/ml 较 HBsAg<1 000 IU/mL 的患者具有更高的发生肝硬化和肝细胞癌的危险性。另外，HBsAg 和抗一 HBs 同时存在是发生肝细胞癌的独立危险因素。
五、HBsAg 定量预测慢加急性肝衰竭 (acute-on-chronicliver failure，ACLF) 对 NA 治疗的反应
HBsAg 定量预测 NA 治疗 ACLF 疗效的数据非常少。Lai 等研究发现，采用拉米夫定治疗的 HBeAg 阴性 ACLF 患者，治疗前 HBsAg≥250 IU／mL 者治疗后终末期肝病 (end-stage liver disease MELD) 积分，较 HBsAg<250 IU／mL 者显著降低（t= -2.116，P=0.044）；治疗前 HBsAg 水平高和治疗后 MELD 积分快速降低者，3 个月病死率明显降低；不论治疗前还是治疗后，生存组 HBsAg 水平高于死亡组。
因此，HBsAg 定量可以作为预测拉米夫定单药治疗 HBeAg 阴性 ACLF 短期生存率的有效指标。
六、HBsAg 定量在临床应用的局限性
如前所述，血清 HBsAg 定量在 HBeAg 阴性及重度肝纤维化或肝硬化患者中与纤维化程度相关性差，需要用较为复杂的氨基比林呼气校正的血清 HBsAg 定量或肝内 HBsAg 定量，限制了其在临床的应用。
另外在血清 HBsAg 消失的患者中，可能并不一定是治疗应答良好的表现，如 Cheng 等收集了 44 例血清 HBsAg 清除的患者，隐性 HBV 感染患病率为 34. 1%，其中 6 例 HBsAg 清除的患者为 HBsAg 启动子 C3050T（前 SIT681）的突变。这个 S 区启动子活性显著低于野生型，导致不能产生和分泌 HBsAg，但是这个突变并没有影响全基因组 HBV 复制、转录和翻译。
七、展望
总之，HBsAg 定量随着 HBV 感染的自然史而变化，不论治疗的方法如何，HBsAg 定量的快速降低提示对治疗的强烈反应。监测 HBsAg 定量变化提供的信息（除了 HBVDNA 以外），可对相当一部分患者最佳治疗策略的选择提供帮助。
根据 HBsAg 定量降低提出的 peg-IFN 早期停药策略，代表反应一指导治疗的第一步，及时更换为 NA 及强效的 NA，找到早期停药策略将会显著减低终生治疗患者经济负担，提高成本效益比 [38-。如果能找到区分免疫耐受期和免疫清除期的阈值，将对患者是否需要起始抗病毒治疗提供新的依据，同时可以减少对肝脏活组织检查的需求。
本文作者：王莉 许爱玲 林青
本文出自：《中华传染病杂志》2014 年 6 月第 32 卷第 6 期 381 页

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