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NVHLD2013]深入理解cccDNA，突破乙型肝炎治愈瓶颈——缪晓辉教授访谈

　　缪晓辉教授  第二军医大学长征医院
　　《国际肝病》：正如您所提到的，乙型肝炎病毒cccDNA作为检测指标还是治疗靶标，都存在诸多未解决的问题，难点和“疑点”也很多。请问，对于这方面的研究如何才能突破瓶颈？
　　缪教授：目前有很多HBV相关的检测指标，例如HBV DNA以及乙型肝炎的血清免疫学指标，但是归根结底病毒的存在是由cccDNA决定的，因此cccDNA的检测是对HBV是否存在的最准确的指标。遗憾的是cccDNA存在于细胞核内，而检测细胞核内的cccDNA难度很大，因为首先要通过肝脏的穿刺，然后再建立相应的检测技术才能实现cccDNA的整个检测过程，这一点是直接检测cccDNA的瓶颈。
　　HBV感染机体后，即使经过自身的免疫清除或者经过有效抗病毒治疗获得HBsAg转阴仍有复发的可能，这就是因为HBV虽得到有效抑制、血清中检测不到HBV，但是cccDNA仍会持久存在于细胞核内，这也正是我们一直强调长期持久治疗乃至于终生治疗的原因。因此如果能把cccDNA完全清除，那么乙型肝炎就彻底治愈了，但是目前非常困难。首先，药物难以进入细胞核内清除cccDNA；第二，现有可以清除cccDNA的途径及方法，都有可能要涉及到人体的部分酶结构和组织，也就是说在清除cccDNA的同时就有可能伤及肝细胞自身的原有成分。如果把cccDNA作为治疗的靶标，也非常困难，这就是目前所面临的两难。
　　《国际肝病》：您认为cccDNA与HBV-DNA、HBsAg等指标相比，这项指标在临床中的应用存在哪些优势和不足？
　　缪教授：前面已经说到因为cccDNA目前还不能作为常规的检测手段，现在只能将其他一些代表乙型肝炎病毒存在的指标作为替代指标，也就是乙型肝炎病毒DNA即松弛DNA。为什么叫松弛DNA，它是相对于cccDNA而言的，它存在于细胞核以外，肝细胞内、肝组织内或者血清中甚至包括其他的一些人体的组织里都有可能检测到松弛DNA，这也是目前临床用来定量检测的DNA。这种DNA足以反映乙型肝炎病人的病毒复制。除了DNA以外，还有乙型肝炎病毒抗原及其相应的抗体成分也就是通常说的乙肝两对半，即表面抗原，表面抗体，E抗原，E抗体以及核心抗体。究竟哪个指标更好，目前还没有办法完全把这些指标独立开来说哪个指标更好更有优势。如果能够有非常好的技术条件去直接测定cccDNA，这无疑是最终极的，就不需要替代指标，就真正反映乙型肝炎病毒是否存在。目前还达不到这个要求，达不到这个水平。相信今后会有更好的替代指标，如最近报道的大概2004年就已经开始研究的HBcRAg，叫乙型肝炎病毒核心抗原相关抗原，它与cccDNA之间有很好的相关吻合度。现在也有很多学者研究发现表面抗原跟cccDNA定量之间的关系，这个结果需要谨慎看待，因为表面抗原的合成途径比较复杂。它一方面是通过cccDNA直接合成空壳，另一方面通过包装乙型肝炎病毒颗粒的时候合成颗粒表面，其中颗粒表面的表面抗原才是真正跟病毒的含量一致，而由cccDNA来直接合成的表面抗原是跟cccDNA的含量是一致的，同时还有一个途径就是乙型肝炎病毒的基因组可能会整合到人的染色体基因里，会在那持续表达，即使病毒清但表面抗原还存在，在一定程度上乙型肝炎病毒的量跟cccDNA的量不完全正相关。乙型肝炎病毒表面抗原在抗病毒治疗过程当中直线下降、缓慢下降直至消失，那么病毒清除了。绝大多数人下降得很慢，或者最后就不下降，所以这些指标需要综合的全面的评价，临床医生不能孤立地觉得某一指标是最好的。
　　《国际肝病》：正如您所提到的，cccDNA 治疗靶标存在致命的缺点，您认为随着研究的不断进展，这一靶标能否成为可用？
　　缪教授：研究治疗方法需要考虑作用机制。如果从cccDNA清除的机制上考虑，需要考虑cccDNA是如何合成的。cccDNA是需要外来补充的，HBV通过肝脏细胞膜脱去表面的成分，核酸进入细胞内，最后进入细胞核中，在细胞核中经过修补，从原来的正链不全的松弛DNA再通过DNA聚合酶等加工成为完整的共价闭合环状超螺旋的cccDNA。设想一下，如果能够阻断合成的过程，使cccDNA的合成中断，就可以完全清除cccDNA，然而遗憾的是cccDNA的合成过程所用到的酶不是病毒本身的，而是细胞内的。控制这些酶活性的同时，也就是使这些酶消失的同时，细胞的功能也会受到影响，这就是致命的缺陷所在。但是也有人设想，将反义核酸贴在cccDNA上面，使之不能产生新的病毒。这种设想是直接针对cccDNA的，但是目前为止还没有成功的报道。还有一种技术，即三链DNA技术。HBV是双链DNA，但是其中间有一条小沟，将其与另外一条DNA结合，这样它就不能再重新复制了，就可以被核酸酶清除，这也只是设想。目前还有其他的治疗方法，包括cccDNA清除的方法，都还停留在实验室研究阶段，但是相信即使存在一些致命的缺陷和不足，目前还不足以产生全新的开拓性的改变HBV抗病毒治疗革命的药物，但是相信今后随着研究的深入，随着对cccDNA整个复制过程机制的深入理解，新的药物会诞生的，也许10年，也许20年，甚至会更久，但是相信这一天真的会到来。