准备抗病毒治疗 - 请教王震宇主任

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男，33岁，身高168，体重57kg, 偏瘦但还在正常范围，已婚有小孩。我是母婴HBV携带，之前肝功一直正常，肝功五项1，3，5阳性，HBV DNA一直是阳性（六、七次方都有），听从专科医生就一直保养并偶尔去查一下肝功。
去年底体检时候，转氨酶应该是记忆以来第一次不正常，有46，后来自己觉得是之前熬夜了，就没复查。
今年11月中旬体检，谷丙转氨酶（ALT）123 ，谷草转氨酶（AST）56,  肌酐正常，尿酸正常，总胆固醇5.63（正常参考值0~5.6）彩超结果“肝脏形态大小正常，肝内实质回声略显细腻，血管纹理走行清晰，门静脉正常”，初步意见是“肝脂肪浸润”。与此同时，我也第一次开始感觉到右腹部肋骨附近偶尔刺痛，腹胀。但无特别的乏力、厌食症状，体育锻炼也照常（每周一次2小时间断羽毛球，几乎每天都慢跑一会儿）。

意识到转氨酶升高情况不妙，并了解到抗病毒治疗时机要好好把握后，我上周末又进行了全面复查。结果如下：
检验项目   测定结果     参考范围
总胆红素       15.6             3.0~19.0
直接胆红素    3.3               0.5~6.8
间接胆红素    12.3             0~12.2
总蛋白            78.5             60~80
白蛋白            45                35~55
球蛋白            33.5              20~30
白球比            1.34              1.3~2.5
谷丙转氨酶    111.5             5~40
谷草转氨酶    66.4               5~40
谷草转氨酶线粒体同工酶  10.6     0~10
谷草/谷丙        0.6                 无参考值
谷草线粒体酶/谷草    0.16    无参考值
胆碱酯酶          8876           无参考值
谷氨酰转肽酶   30.6            0~50
乳酸脱氢酶       199             109~245

检验项目           测定结果     参考范围
乙肝表面抗原     >250 阳性     0~0.05
乙肝表面抗体     0.14  阴性      0~10
乙肝e抗原           235.293 阳性  0~1
乙肝e抗体           14.55 阴性      1~999
核心抗体             12.19  阳性     0~1
甲胎蛋白             12.8                 0~8.78
癌胚抗原             2.96                 0~5

HBV DNA 定量    7.3E+08     检验下限<5.0E+02,  检验方法：荧光定量PCR

请问这种情况，
1) 需要进行肝穿刺病理检查，以确认肝功异常不是因为肝浸润引起的吗?
我觉得肝浸润离轻度脂肪肝还差一步，不至于导致那些指标异常。（肝穿刺毕竟也是个小手术唉....）

2) 如果是病毒引起的异常，我的免疫耐受已经结束，现在要积极抗病毒治疗。用什么方案比较好呢？
由于经常出差，也嫌打针麻烦，所以个人倾向不使用干扰素，直接使用核苷类药物。
如果使用核苷类抗病毒，那么我这种情况是用拉米、阿德、恩替.....? 还是联合治疗比较合适呢？
p.s.: 本人有慢性胃炎，保养还不错，四五年没有胃疼了，顶多是饿的感觉。希望药物对胃刺激不大。

烦请王主任提供一些看法和宝贵经验，不甚感激！同时我也会去专科医院进行正规治疗，请放心，呵呵

王震宇

谷丙转氨酶    111.5             5~40
乙肝表面抗原     >250 阳性     0~0.05
乙肝e抗原           235.293 阳性  0~1
HBV DNA 定量    7.3E+08     

请问这种情况，
1) 需要进行肝穿刺病理检查，以确认肝功异常不是因为肝浸润引起的吗?
---------------不需要。
我觉得肝浸润离轻度脂肪肝还差一步，不至于导致那些指标异常。（肝穿刺毕竟也是个小手术唉....）

2) 如果是病毒引起的异常，我的免疫耐受已经结束，现在要积极抗病毒治疗。用什么方案比较好呢？
--------------拉米1天1片，你可愿意?
由于经常出差，也嫌打针麻烦，所以个人倾向不使用干扰素，直接使用核苷类药物。
如果使用核苷类抗病毒，那么我这种情况是用拉米、阿德、恩替.....? 还是联合治疗比较合适呢？
p.s.: 本人有慢性胃炎，保养还不错，四五年没有胃疼了，顶多是饿的感觉。希望药物对胃刺激不大。

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回复 王震宇 的帖子

王主任凌晨还在回复帖子，而且这么及时，真是敬佩！
05年时候在论坛里就久仰大名，可惜注册的用户名现在忘了，而且竟然发现在家上不了肝胆了，翻墙也不怎么会，只能在公司上（服务器在境外。。。）
谢谢您关于拉米的建议，一天吃一片药还是很方便的。
因为心情急切，又没有及时看您的回帖，昨天就去医院看了。医生建议直接上恩替，理由是拉米压不住8次方病毒复制，而且是母婴携带，大三阳30多年的病史（可能忘说了，我的DNA复制一直很高，05年查过一次好像也是7次方）；说恩替耐药性低。我觉得挺有道理，恩替最贵，也应该最有效。脑子一热，就让开了一个月的恩替博路定。医生还开了些水飞蓟宾葡甲胺片和甘草酸二铵肠溶胶囊。说一开始上恩替转氨酶可能会增加，初期需要保肝一阵子。说实话我还是挺相信这位医生的专业判断，但我又觉得王主任在抗病毒治疗方面，积累了非常多的经验，会有更多的见解。

在论坛里也看了一些战友的治疗经验，觉得用拉米治疗很复杂，要不断监控调整方案以对付耐药。似乎恩替可以一吃到底。说实话，恩替因为可以走门统，自付部分还是可以接受的，3~5年应该没有问题，因此经济上可以忽略。
不知道王主任是不是综合考虑了一些问题，因此推荐用相对经济的药物。
（恩替还没开始吃，如果决定拉米的话，就找个药房给退了，呵呵。）

很抱歉，在全面抗病毒治疗前，有太多疑虑，谢谢主任指点！

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回复 yzzxlc 的帖子

谢谢你的提醒，yzzxlc。我去打听一下，据说要到医保或社保部门申请。不知道会不会通知工作单位，如果那样话就不方便了。。。。05年时候就是忍受不了周围歧视的眼光离开以前的单位，现在不想重蹈覆辙了，毕竟很多人还是乙肝文盲阶段。

多事之秋

给你看病的医生基本还靠谱，呵呵。

王震宇

首选恩替当然可以，估计你在半年内不会再想起我来，如果半年后你的治疗不顺利（20%机会），再来找我。

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回复 王震宇 的帖子

呵呵，谢谢主任回复。那我就不去折腾退药了，今晚开始服恩替，不能再拖延了。王主任的话似乎给了颗定心丸，即使我不幸成为那20%，也有救，呵呵。不亏是乙肝抗病毒方面专家，佩服。顺便问下，20%是耐药？还是别的副作用呢？
再请教一下，水飞蓟和甘平还要吃吗？会不会掩饰我的抗病毒应答，或者抑制我自身免疫系统正常发挥呢？总觉得是药三分毒，现在感冒都很少吃药呢

王震宇

保肝药可以停

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前晚开始吃NT，昨晚第二颗。甘平和水飞蓟吃了4顿，早上看到王大的回复，准备将保肝药放一边了。感觉服用保肝药后胃部腹胀，反而影响食欲和心情了。还是轻轻松松抗病毒好，每晚一粒。其他跟正常人一样，想吃啥吃啥，呵呵