乙肝肝硬化患者应如何抗病毒治疗？

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乙肝肝硬化患者应如何抗病毒治疗？更新时间：2013-11-25    作者：蔡皓东    文章来源：搜狐博客
【专家视点】乙肝肝硬化患者应如何抗病毒治疗？
作者  北京地坛医院  蔡皓东教授
　　今天，我收到一位网民的来信，说她母亲50多岁了，以前有乙肝，去年发现肝硬化。虽然经过检查，乙肝病毒复制指标阳性，但因为肝功能一直正常，所以犹豫是否要进行抗病毒治疗。
　　大家都知道，我国的《慢性乙型肝炎防治指南》建议慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应征除了要看病毒复制指标外，还要看肝功能。一般应该在ALT升高到正常值上限两倍以上再开始治疗(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/204951807.html)。
　　但是，对于乙肝肝硬化患者则不一样了。我国的《慢性乙型肝炎防治指南》依据新的循证医学证据，适度放宽慢性乙肝肝硬化患者的抗病毒治疗指征。代偿期乙型肝炎肝硬化患者：“HBeAg阳性者的治疗指征为：不论ALT是否升高，HBV DNA ≥104拷贝/mL；HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL；对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释，在知情同意情况下亦可开始抗病毒治疗。治疗目标是延缓或减少肝功能失代偿和肝细胞癌的发生。”失代偿期乙型肝炎肝硬化患者：“只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。”
　　肝硬化患者的药物选择也和慢性乙型肝炎不太一样。因为肝硬化患者常常伴有白细胞和血小板减少，干扰素的副作用较多，且有导致肝功能失代偿等并发症的危险，患者往往不能耐受。因此，代偿期肝硬化患者使用干扰素治疗应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。而对失代偿期肝硬化患者，干扰素属禁忌证。所以，肝硬化患者最好选用副作用较少的核苷(酸)类药物治疗。
　　核苷(酸)类药物的治疗是长期的，尤其是肝硬化患者。因此最好选择耐药发生率较低的核苷(酸)类药物，如恩替卡韦、替诺福韦或阿德福韦。但对于治疗前HBV DNA(103～104拷贝/ml)较低的患者，也可以选择拉米夫定治疗。因为拉米夫定治疗肝硬化的循证医学证据较多，而且对于病毒复制量较低的患者很少发生耐药。对于失代偿期的肝硬化患者，如果合并肝肾综合征，应慎用阿德福韦或替诺福韦，因为这两种药物都有潜在的肾小管毒性。
　　肝硬化患者服用核苷(酸)类药物治疗期间应加强监测，最好每3个月到医院进行一次全面检查，监测药物的疗效及不良反应，监测耐药的发生。尽管核苷(酸)类药物能减轻肝硬化患者的纤维化程度，减少肝癌的发生，但并不能完全防止肝癌的发生，仍有少数肝硬化患者在抗病毒治疗期间发生肝癌。因此，肝硬化患者还要定期进行肝脏超声波和血清甲胎蛋白的检测，防止肝癌的发生。
　　肝硬化患者服用核苷(酸)类药物治疗需要有长期治疗，甚至终生服药的思想准备。这是因为肝硬化患者的肝脏基础较差，停用核苷(酸)类药物后，一旦出现病毒学反弹，常常导致肝脏病变突然加重，甚至造成肝衰竭。因此，肝硬化患者在治疗期间要有较好的治疗依从性，坚持每天服药，不要漏服，更不要随便停药。

zyo833

大旺

不应该是适度放宽慢性乙肝肝硬化患者的抗病毒治疗指征。而是没有任何附加条件的给予肝硬化患者以抗病毒治疗！！
想活命，这没有啥可商量的。

远安

大旺医生说得对！凡乙肝肝硬化患者不论HBV DNA高低、肝功能正常与否都应积极给以抗病毒治疗。

甘硬一生

那如果表面抗原转阴甚至表面抗体产生了，肝硬化的还需要抗病毒吗

czezzt

长期服用抗病毒药物,也不能保证不发生肝癌的可能,所以还的经常检查甲胎蛋白!

远安

我目前DNA阴、乙肝三系全阴，继续恩替，不敢停药。但若表面抗体出现强阳的话，我可能要停药。

甘硬一生

远安 发表于 2013-12-1 06:44
我目前DNA阴、乙肝三系全阴，继续恩替，不敢停药。但若表面抗体出现强阳的话，我可能要停药。 ...

那你的表面抗体理想是达到多少才停药？
你的三系全阴，是否检测有误差，不是雅培吧。一般核心抗体需要很长时间才能消失

远安

甘硬一生 发表于 2013-12-1 10:11
那你的表面抗体理想是达到多少才停药？
你的三系全阴，是否检测有误差，不是雅培吧。一般核心抗体需要很 ...

我想表面抗体最低要在100以上且连续一年以上方可考虑停药。
我的三系全阴你说的有道理，我也怀疑是误差，我做的是定性，不是雅培。
说实话 ，作为硬人我最关心的是病毒能被有效抑制，病情不再向坏的方面发展，当然我最希望能看到逆转，所以坚持。

小猪猪123

我母亲目前在住院，今天给输了还原型谷胱甘肽，不知道出院会给什么样的治疗方案，我母亲肝硬化，查的病毒500以下，抗病毒的话是拉米好，还是用恩替,这篇帖子里
但对于治疗前HBV DNA(103～104拷贝/ml)较低的患者，也可以选择拉米夫定治疗。因为拉米夫定治疗肝硬化的循证医学证据较多，而且对于病毒复制量较低的患者很少发生耐药