本帖最后由 把握当下 于 2013-11-2 23:37 编辑
首先,全世界公认有效治疗乙肝的,只有干扰素(长效派罗欣、一些国产短效)和核苷药物(恩替、替诺(替诺EM)、替比、拉米、阿德)。每一种都有国产和进口具体品牌名称,不一一细说。除了上面那些,其他乱起八糟的药分两类: 1.国外(主要是美国)各种临床试验药物,将来可能总会有一个靠谱,但至少5年内不可能在国内大规模应用,暂归为没用的东西,本帖不讨论没用的东西(让5年以后的帖讨论这些吧); 2.国内的各种作用不明药、骗子药和骗子治疗法,后者居多,永远不靠谱,总之是浪费时间精力钱的,本帖不讨论造成浪费的东西。 最后,虽然干扰是有效的,但本帖基本不讨论干扰,因为对多数人而言干扰回报率太低,受副作用那些罪不值;不过也不反对干扰,若只想了解干扰,请跳过本楼,直接参考10楼-5楼-8楼相关部分。
这里只讨论核苷(酸)药物抗病毒,就两种治疗思路。 如果看不懂药物知识,请先看下7楼开头基本知识,如果还是不懂,先看10楼骆抗先博客相关链接。 1.恩替(一线药)初始化,安全第一的做法(骆抗先博客总结) 首选一线药,就是首选恩替或替诺抗病毒,这是骆抗先博客的乙肝治疗第一原则,是为了用药安全,即防止耐药,然后才能长治久安。认为经济无法承受的请看7楼。 国内一般首选恩替,因为现在替诺毕竟还没在国内针对乙肝上市,医保不能报销,价格贵,便宜的购买较麻烦。若以后替诺方便了可直接替诺初始化。 恩替(一线药)初始化治疗过程: 第0步:开始治疗前。必须定期检查肝功能。 “大三阳”ALT至少要80 以上,并排除其它原因的转氨酶升高。如果转氨酶更高一些、或增高的时间更长一些,抑制病毒复制会更有效一些; “小三阳”只要高于60就可以,但要4~6个月中反复升高; 肝硬化患者只要病毒阳性,肝功正常也需要抗病毒治疗。 第1步:“大三阳”和“小三阳”肝炎服核苷类药6-12月必需DNA转阴。 这是预防耐药的关键。但当前的国产DNA检测还不灵敏,即使DNA检查阴还会有少数病毒在复制,还有存在发生耐药的可能。 第2步:“大三阳”肝炎用核苷类药等到差不多病毒耗竭了(3-4年),e抗原才会转阴,达到①病毒检不出、②肝功正常、③转成“小三阳”(银牌)。 第3步:“小三阳”继续用核苷类药等到差不多病毒耗竭了,s抗原也转阴,s抗体出现(金牌,即痊愈)。 骆老没说这段时间多长,我估计照他的设想也差不多要4-5年或更长。 怎么会耐药? 初用核苷类药的“大三阳”患者(小三阳情况自行类比): 拉米单用耐药率高:拉米夫定单药治疗1年,耐药率20% 阿德福韦单药一年内不会耐药:阿德单药1~5年的耐药率逐年累计0、1.6%、3%、8%、12%; 拉米耐药增加阿德单用耐药率:拉米夫定耐药后换阿德福韦单药1年的耐药率9%。 拉米耐药增加拉米加阿德后阿德耐药率:拉米夫定耐药后加用阿德福韦,1~3年阿德福韦的耐药率逐年累计是3.2%、8.8%和18% 拉米耐药增加恩替卡韦单用耐药率:拉米夫定耐药换恩替卡韦1片,因两者交叉耐药, 1至5年恩替卡韦也耐药分别有6%、15%、36%、47%和51%。 恩替初治耐药率极低,大部分人不会耐药,一部分人有可能会见效比较慢。 替诺至今为止(国外治疗已经超过5年)还没有针对单纯乙肝的耐药。 如何防耐药? 直接选择抗病毒活性最强、初治耐药率最低的替诺或恩替。 若DNA检查反弹2次方及以上算耐药(一般是因为之前就有拉米、替比、阿德耐药导致),需加药或换药。 如何处理拉米阿德双耐药? 如果DNA反弹不高(3-4次方),可以: 1)直接单独替诺; 2)或者拉米+阿德维持,拉米夫定可以抑制阿德福韦耐药的一群病毒;阿德福韦可以抑制拉米夫定耐药的一群病毒,用两种不会交叉耐药的药物,分别去控制另一种耐药的病毒。 如果DNA数量太多:(4次及以上) 1)直接单独替诺; 2)或者先双倍恩替卡韦把DNA转阴,然后换回拉米+阿德,两种药物分别控制另一种耐药的病毒。这种情况下不能长期恩替+阿德,因为恩替比阿德强很多,阿德无法长期保护恩替不耐药,这是不规范做法。 单耐药处理: 拉米耐药:换替诺,或拉米+阿德,或两恩替到DNA阴后换拉米+阿德 阿德耐药:换恩替 恩替耐药:换替诺 如何检查? 0)抗病毒之前: 大三一年两次定期复查肝功能+dna,两对半和b超一年(或间隔时间更长)检查一次。 小三一年3-4次定期复查肝功能+dna(若一切多次、连续正常,可放宽检查时间间隔),两对半一年(或间隔时间更长)检查一次,b超一年至少一次。 1)抗病毒开始后: 每3个月检查肝功能+DNA。 从病毒连续2次转阴开始,每6个月检查肝功能+DNA+两对半(可只查国产定性)。 替诺或恩替初始化基本不会耐药。 若是其他药物初始化阶段发生了耐药,趁病毒反弹的水平还不很高,需立刻加药换药治疗(参考前面的耐药处理方法)。 其他应做的检查: 1)B超视情况半年或一年一次 2)两对半视情况半年或一年一次 3)AFP视情况半年或一年一次或适当放宽 其他药物副作用检查: 1)替比夫定可以发生肌溶症,需定期检查CK 2)阿德、替诺可能有肾毒性,需半年检查一次血磷+肾功 3)拉米、恩替没有特别副作用需定期检查。 如何停药和处理反弹? 骆老的停药例子: “选择服药已经10年上下+表面抗原已经低于100单位(雅培试剂)+测HBV DNA<20 IU/ml(COBAS检测)进行停药试验: 停药后每1--3个月用COBAS检测DNA,10位“大三阳”患者在1年内有8位HBV DNA复阳(80%);5位“小三阳”患者在半年内全部陆续复阳(100%)。 在HBV DNA刚超过20 IU/ml立即再开始服药,只是停药没有成功,不算完全反弹。” 参照上述处理方法总结的骆老尝试停药标准: 1)金牌 2)银牌,服药时间10年上下,表面抗原(雅培)小于100,COBAS DNA小于20 反弹处理方法: 1个月,3个月,6个月,9个月,1年做COBAS检测DNA,若DNA>20,立即恢复服药 |