HBsAg从发现到清除——HBsAg发现50周年学术研讨会

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　　2013年7月3日，由中华医学会肝病学分会、北京大学医学部-密歇根大学医学院联合转化研究所共同主办的“战胜乙型肝炎：HBsAg从发现到清除——HBsAg发现50周年学术研讨会”在北京召开。会议由魏来教授和骆淑芳（Anna S.F. Lok）教授担任主席。北京大学人民医院、北京大学肝病研究所丙型肝炎和肝病免疫治疗北京市重点实验室、北京医学会肝病学分会、中国医学论坛报参与承办。

　　会上，中外学者就乙肝表面抗原（HBsAg）的发现、检测、病理及治疗转归等问题展开讨论。本专题汇集了会议精彩内容，敬请关注。

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王福生：乙肝表面抗原与人体免疫
作者：解放军三〇二医院肝病生物治疗研究中心 张学秀 徐向升 张政 王福生 来源：中国医学论坛报 日期：2013-08-27
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　　讲者：王福生教授　

　　“HBeAg血清学转换后，机体抗病毒的特异性免疫应答难以完全恢复，其主要原因可能是HBsAg的持续存在。所以可以针对进一步减少慢性乙肝患者体内HBsAg水平设计相关的治疗方案，帮助恢复患者的免疫功能，实现HBsAg血清学转换，以达到持久的免疫学控制。”

　　机体免疫紊乱与病毒成分的关系

　　慢性乙肝患者的免疫功能紊乱

　　机体的天然免疫和特异性免疫应答共同负责清除乙肝病毒（HBV），但同时出现的非特异免疫应答异常还会引起肝脏的慢性炎症和坏死，甚至导致肝硬化等一系列变化。

　　慢性乙肝患者体内的免疫功能处于紊乱状态。

　　一方面，HBV特异性T细胞的免疫功能低下，如免疫负调节成分增加（Treg、 MSDC、 PD1、 TGF-β、IL-10、 Bim等）、效应功能和增殖能力降低、细胞因子网络失衡等，造成机体无法有效清除病毒，导致体内HBV的持续复制。

　　另一方面，非HBV特异性CD8 T细胞、自然杀伤（NK）细胞、T辅助（Th）17细胞等的免疫反应增强，可造成肝脏的损伤。

　　慢性乙肝患者肝内有大量的非HBV特异性CD8 T细胞浸润，其增殖能力和产生白细胞介素（IL）-2的能力明显下降，而产生干扰素（IFN）-γ和肿瘤细胞坏死因子（TNF）-α等促炎因子的功能却未损伤，因而引起非特异性炎症损伤。

　　处于免疫活化期的e抗原（HBeAg）阳性患者，肝内IL-12、IL-15和IL-18表达升高而IL-10表达下调，导致NK细胞活性明显增加，体现在NK细胞的杀伤能力增强，而分泌IFN-γ的能力却未增强，造成肝脏损伤但却不能有效清除病毒。此外，NK细胞还可通过IFN-α上调TNF-α相关诱导凋亡配体（TRAIL）的表达，介导肝细胞的凋亡。

　　慢性乙肝患者肝脏内还有大量的Th17细胞浸润，并与病毒载量、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和组织学活动度呈正相关，其分泌的IL-17主要通过促进髓样树突状细胞（mDC）和单核细胞分泌IL-1b、IL-6、TNF-α及IL-23等炎症因子来介导肝脏的损伤。

　　慢性乙肝患者免疫功能紊乱的原因

　　究竟是何原因导致了慢性乙肝患者的免疫功能紊乱？现有一些研究显示，HBV本身或其病毒成分与此有关。

　　目前认为，高水平的HBeAg是体内重要的耐受原，其全面诱导了机体针对细胞内核心抗原（HBcAg）特异性细胞免疫的耐受；HBeAg还可通过胎盘屏障，到达胎儿胸腺引起HBeAg/HBcAg特异性Th细胞的删除。

　　HBsAg可通过与单核细胞上特异性受体结合来抑制单核细胞活性，而且HBsAg可使mDC和浆细胞样树突样细胞（pDC）产生功能障碍。

　　HBsAg、HBcAg还可引起IL-23/IL-17轴反应增强，介导肝脏免疫损伤。

　　但是这些研究还远远没有阐明慢性乙肝患者免疫紊乱的机制。

　　究竟是HBV DNA、HBsAg、HBeAg、HBcAg、DNA多聚酶中的哪些成分介导了机体的免疫紊乱？各个成分分别影响了哪些免疫应答的发生？这些本质的问题等待今后去回答。

　　大量HBsAg是抗HBV特异性免疫功能低下的主要因素

　　在慢性乙型肝炎患者中，高水平的HBsAg与抗HBV特异性的T细胞和B细胞免疫功能损伤有关，理论上，降低HBsAg水平应该可促进机体特异性免疫功能的恢复，并反过来促进HBsAg的清除。

　　大部分慢性乙肝患者在经过HBeAg血清学转换后，免疫功能会得到一定程度的恢复，但是仍然存在缺陷，不能完全清除病毒，此时体内HBsAg的水平仍然很高；当实现HBsAg清除或HBsAg血清学转换时，机体的抗HBV免疫应答功能才基本恢复正常。因此推测，可能是HBsAg抑制了机体的抗病毒免疫应答。

　　虽然尚无有力的证据支持HBsAg可直接抑制HBV特异性免疫应答，不过目前已经有一些研究提示HBsAg与HBV特异性免疫功能低下有关。

　　细胞免疫

　　雷纳特（Renate）等的研究提示，与健康人相比，慢性乙肝患者的mDC和pDC的比例虽基本正常，但mDC为T细胞提供共刺激信号的能力下降，分泌细胞因子如TNF-α的能力明显下降，后者的主要功能是促进DC的成熟和其诱导的T细胞的增殖。在该过程中，HBsAg和HBV DNA水平是高的，这提示可能是这两种病毒成分的存在损伤了mDC的功能。

　　另有研究发现，在慢性乙型肝炎的免疫耐受期和免疫清除期，HBsAg定量的水平很高，但机体抗HBV的免疫功能低下；而在低复制期，HBsAg定量的水平较低，但抗HBV的免疫功能有一定程度恢复；当机体HBsAg完全被清除之后，免疫应答基本恢复。这在一定程度上也说明，HBsAg可能与机体免疫功能低下有关。

　　体液免疫

　　体液免疫应答对控制HBV感染的贡献尚不清楚。在慢性乙肝患者中，因HBsAg水平过高而抑制DC的抗原提呈功能、CD4 T细胞功能缺陷，均可影响HBV特异性B细胞分泌表面抗体（HBsAb），或导致抗体亲和力不足或没有功能，不能发挥中和抗体的作用。但目前尚无直接证据证实HBsAg与B细胞功能缺陷有关。

　　抗HBV特异性免疫应答恢复有助提高HBsAg清除率

　　HBsAg滴度的降低可能解除了其对特异性B细胞和T细胞的免疫抑制，从而使机体的特异性免疫功能得以恢复，最终实现HBsAg的血清学转换，达到HBV的持久免疫控制。

　　赛托（Seto）等对74例慢性乙肝患者进行了长达10年的随访，这些患者均接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗，最终有7例患者实现了HBsAg的血清学转换，这与HBeAg阴性或阳性、HBV DNA定量及HBV基因型无关，而与HBsAg基线水平有很大关系——HBsAg基线水平越低，实现HBsAg血清学转换的几率就越高。

　　另两项对慢性乙肝患者的长期随访研究显示，血清HBsAg的稳定下降提示机体免疫系统功能在逐渐恢复，而且血清HBsAg≤100 IU/ml可预测患者可能发生HBsAg血清学转换，其敏感性和特异性分别为75%和91%。

　　多项研究表明，慢性乙肝患者抗病毒治疗后，随着HBV DNA和HBsAg下降，其CD4 T细胞和细胞毒性T淋巴细胞（CTL）的免疫应答性有所恢复。

　　我们实验室的研究结果证实，HBsAg特异性B细胞功能恢复与HBsAg的血清学转换有关。

　　目前，国际上关于慢性乙肝的免疫学研究已经取得了巨大的进步，但是距离全面阐明相关的免疫发病机制还有较大的差距。近年来对HBsAg的基础和临床研究越来越重视，一方面，HBsAg对各种免疫细胞的作用机制的研究正在深入开展；另一方面，在临床上HBsAg作为抗病毒疗效和临床转归的预测指标也得到越来越广泛的应用，相信针对HBsAg的临床意义研究将会极大地推动人们对慢性乙肝的认识。

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高嘉宏：HBsAg在自然病程中的变化与临床意义
作者：台湾大学医学院临床医学研究所 高嘉宏 来源：中国医学论坛报 日期：2013-08-29
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　　讲者：高嘉宏教授

　　“在乙型肝炎流行的亚太地区，有效治疗慢性乙型肝炎（CHB），除疫苗及药物外，还须依赖多种乙型肝炎相关检测。

　　在过去几年中，我们已经可利用高度敏感性及特异性的方法来定量检测血清中的病毒载量，并成功确认其能影响乙型肝炎病毒（HBV）感染的自然病程及治疗。

　　近年，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）定量检测的发展更进一步弥补HBV DNA浓度检测在低病毒载量患者中的不足。唯有广泛及有效地利用病毒学及血清学指标，才能使CHB的管理更臻理想。”

　　HBV的流行现状及传播途径

　　全球约有3.5亿HBsAg携带者，其中6000万人可能最终死于肝癌，4500万人死于肝硬化。据估计，每年约有l00万人死于CHB及其并发症。

　　自从1984年台湾地区开始施行新生儿乙型肝炎疫苗注射后，成果良好，学龄前儿童HBsAg携带率已由疫苗接种前的10%，大幅降至目前的1%以下，同时儿童肝癌的年发生率亦有显著下降。但据2007年最新统计结果，台湾地区仍有17.3%的成年人（>20岁）为HBsAg携带者（约300万人）。研究显示， 肝硬化与慢性肝炎相关死亡位居2012年台湾地区十大死因第9位，肝癌在癌症死因中居第2位。

　　HBV传播途径包括围产期垂直感染、体液传染（如输血、性行为等）以及器官移植等，潜伏期约为40~180天（平均60天）。

　　HBV结构及其功能

　　HBV隶属于肝脱氧核糖核酸病毒科，是一个42纳米大小的双层颗粒，外层是病毒外套膜（表面蛋白），内层为病毒的核鞘蛋白（病毒DNA及病毒聚合酶）。

　　1963年，美国学者布隆贝格（Blumberg）等人首次在澳大利亚原住民血清中发现澳洲抗原，后来证实此抗原即为HBsAg。

　　HBV隶属于肝脱氧核糖核酸病毒（Hepadnaviridae）科。在电子显微镜下，其病毒颗粒是一个42纳米大小的双层颗粒，外层是病毒的外套膜，其上有表面蛋白。内层是病毒的核鞘蛋白，由核心蛋白组成。

　　核鞘蛋白包含病毒DNA及病毒聚合酶。HBV DNA是一种特殊的部分双股松环结构，包括一条完整的负股DNA以及一条不完整的正股DNA。其基因组有3200个碱基对，含有4个开放阅读框架（ORF），分别转录翻译病毒的表面抗原、核心抗原和e抗原（HBeAg）、聚合酶及X蛋白（HBx）。

　　HBV表面蛋白有3种，依分子量大小分别为大表面蛋白、中表面蛋白和小表面蛋白，其中小表面蛋白即HBsAg。

　　HBV核心蛋白及HBeAg均由前核心开放阅读框架转录和翻译而成。核心蛋白即核心抗原（HBcAg），在形成后组成核心颗粒。

　　HBeAg为分泌型蛋白质，在病毒大量复制时被释放至血液中，可以作为病毒大量复制时的血清学标记。

　　病毒的聚合酶是一个多功能的酵素，具有DNA聚合酶、反转录酶以及RNA分解酶等功能。

　　X蛋白的功能，目前认为与调控宿主细胞的讯息传递及病毒基因的转录有关，同时也可能是诱发肝癌的一个辅因子。

　　HBV的免疫致病机制

　　HBV本身并不具细胞毒性，其导致的肝细胞损伤和临床上的肝炎症状主要是因宿主免疫反应所致。

　　HBV感染宿主后，首先通过肝细胞表面受体进入肝细胞，之后在细胞核内完成双股DNA复制，同时形成共价闭合环状结构（cccDNA），再以cccDNA为模版转录出两种RNA：其一为前基因组RNA（pgRNA），做为后续反转录的模版；其二为信使RNA（mRNA），用以转录、翻译各个病毒蛋白质。这两种RNA在合成后被释放至细胞质。

　　pgRNA先被病毒核心颗粒包裹，在其中进行反转录。完成DNA复制的病毒颗粒，一部分重新回到细胞核中，形成新的cccDNA，继续新一轮的病毒复制；另一部分则在内质网与表面蛋白结合，形成完整的病毒颗粒，被释放至细胞外（图1）。

　　

　　一般而言，HBV本身并不具细胞毒性，其导致的肝细胞损伤和临床上的肝炎症状主要是因宿主免疫反应所致。免疫系统对病毒的清除分为细胞溶解（cytolytic）和非细胞溶解（non-cytolytic）两种机制。前者通过病毒特异性T细胞，引发受感染肝细胞凋亡，肝细胞坏死时释放的细胞内酵素，可导致血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高。后者则通过抗病毒细胞因子[如干扰素γ（IFN-γ）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）]诱发受感染肝细胞进行病毒清除。当T细胞反应不全且无法清除病毒时，会导致慢性HBV感染。此外，机体自身的免疫系统同样可通过类似的机制协助机体抵御病毒（图2）。

　　

　　慢性乙型肝炎（CHB）的病程分期

　　CHB的病程是相当多变复杂的，根据患者血清乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）的有无、血清病毒DNA的效价及其肝功能的变化，临床上可将其分成免疫耐受期、免疫清除期、不活动携带期和HBeAg阴性CHB 4个阶段（图3）。

　　

　　免疫耐受期（Immune tolerance phase）

　　此期患者HBsAg呈阳性，血清中病毒DNA载量很高，但患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）可能正常或仅轻微升高，肝组织中亦无明显的炎性改变。

　　此时期最常出现在围产期垂直感染的儿童或年轻成人。

　　免疫清除期（Immune clearance phase）

　　慢性乙型肝炎病毒（HBV）携带者进入青春期后，体内免疫系统开始活化，从原本的免疫耐受期进入病毒清除期，血清中ALT上升，甚至出现急性肝炎的症状。

　　因此，此期又被称为乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性慢性乙型肝炎（HBeAg-positive chronic hepatitis B）。

　　非活动HBsAg携带期（Inactive carrier state）

　　随着病毒的清除，大部分患者HBeAg转为阴性（HBeAg seroconversion），甚至出现乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb）。此时患者的肝功能恢复正常，尽管HBsAg阳性，但HBeAg阴性，血清中的病毒载量很低，临床上称为非活动HBsAg携带期。通常，此时期是一个良性的病程，但也有部分患者在经过一段时间后自发性地或因免疫抑制而引发HBV再活化（reactivation）。

　　HBeAg阴性CHB（HBeAg-negative chronic hepatitis B）

　　约三分之一的不活动携带期患者会发生肝炎再活化（ALT和病毒载量升高），却没有出现HBeAg的再现，我们便称之为“HBeAg阴性CHB”。

　　此时期与某些病毒突变的产生有关，如前核心（precore）或核心启动子（core promoter）的突变，临床上血清ALT和病毒载量可出现波动。

　　整体而言，约有三分之一的慢性HBV感染患者处于慢性肝炎阶段，而不论HBeAg阳性或阴性，每年约有10%的CHB患者进展为肝硬化。一旦发生失偿性肝硬化或肝细胞癌（HCC），患者死亡率高达50%。

　　因此，对所有CHB患者，我们建议积极、适时地给予抗病毒药物，以遏止肝功能恶化，进而避免或延缓肝硬化或癌症等并发症的发生。

　　HBsAg定量检测在慢乙肝自然病程中的应用

　　目前有研究显示，血清HBsAg浓度与病毒清除的概率和肝癌发生风险密切相关，这提示HBsAg浓度对预测乙型肝炎患者长期的预后十分重要。

　　随着CHB自然病程进展，血清HBsAg浓度逐渐降低。横断面研究表明，CHB患者免疫耐受期HBsAg浓度最高（4.5~5.0 log10 IU/ml），而进入免疫清除期后，开始缓慢下降（3.0~4.5 log10 IU/ml），患者在经历HBeAg血清转换后， HBsAg浓度持续降低。如果属于不活动携带者，其HBsAg浓度最低（1.5~3.0 log10 IU/ml）；如果患者发生HBeAg阴性的慢性肝炎，则HBsAg浓度可略高（2.5~4.0 log10 IU/ml）。

　　一项亚洲长期随访的队列研究表明，对于感染HBV基因型B或C的患者，HBsAg浓度越低，日后将其清除的概率就越高。

　　同时，台湾地区的一项研究指出，对于HBeAg阴性的患者，若HBsAg浓度下降至10 IU/ml，则其HBsAg消失的概率可从1%~2%升至7%。

　　另外，一项欧洲的长期随访的队列研究也表明，对于感染HBV基因型D的患者，当其HBsAg浓度<1000 IU/ml，HBV DNA 浓度＜2000 IU/ml时，能有效区分不活动携带者（阳性预测率为90%，阴性预测率为97%）。

　　最近一项台湾地区的队列研究也指出，对于HBeAg阴性且HBV DNA浓度<2000 IU/ml的患者，若HBsAg≥1000 IU/ml，则其发生肝癌的风险比是HBsAg<1000 IU/ml者的13.7倍（95% 可信区间为4.8~39.3）。因此，血清HBsAg浓度对预测乙型肝炎患者长期预后相当重要。

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王贵强:HBsAg定量在抗病毒治疗中的意义
作者：北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心王贵强 香港中文大学胃肠病和肝病科陈力元 来源：中国医学论坛报 日期：2013-08-29
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　　讲者：王贵强教授

　　“在干扰素为基础的治疗过程中，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）定量可以预测长期治疗应答；HBsAg定量联合乙型肝炎病毒（HBV）DNA可以考虑作为停药指标，而单一HBsAg定量尚不足以作为停药指标。此外，HBsAg定量变化对个体化治疗的价值（如延长疗程）尚待研究。

　　在核苷（酸）类似物（NA）治疗中，现有数据提示，HBsAg也可能作为停药指标，或者预防治疗复发的有效指标，但是还需要扩大样本量进一步研究。”

　　在干扰素治疗中，HBsAg定量对疗效的预测价值

　　为什么需要预测患者对干扰素治疗的应答？

　　在干扰素治疗中，疗效与最终转归的关系非常密切。干扰素治疗后出现持久应答的患者，其肝癌等肝病终末期事件的发生风险会大幅度降低。因此，如何早期判断干扰素疗效，被广泛关注。

　　由于慢性乙肝（CHB）患者对干扰素治疗的持续应答率约30%~40%，同时干扰素存在有副作用、使用不方便、费用等问题，因而在治疗过程中，我们希望通过一些指标评价干扰素是否可能有效——如果可能有效，那么会给我们信心继续使用；如果效果不好，那就尽早停药或调整为其他的治疗。

　　“经典”预测指标及结果

　　既往有很多针对CHB患者基线临床指标的预测价值方面的研究。比较经典的是巴斯特（Buster）等于2009年发表在《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志上的研究，评价了4个基因型（A、B、C、D）以及基线丙氨酸氨基转移酶（ALT）、HBV DNA水平在预测疗效中的作用。

　　结果显示，基线ALT＞2 倍正常值上限（ULN）且HBV DNA＜109copies/ml的患者，在治疗1年停药观察半年后，A基因型CHB患者中，54%获得持久病毒学应答（SVR，HBeAg消失且HBV DNA＜2000 IU/ml）；B基因型患者27%获得SVR。

　　这一研究提示，基线ALT＞2 ULN且HBV DNA＜109copies/ml的患者，会获得更好的治疗应答。

　　治疗中HBsAg定量与停药后疗效的相关性

　　在HBeAg（+）CHB患者中，HBsAg下降可以反映cccDNA的变化和肝内HBV DNA水平

　　陈（Chan）等研究（Clin Gastroenterol Hepatol 2007）显示，在e抗原（HBeAg）阳性（+）患者中，HBsAg定量水平的下降与共价闭合环状DNA（cccDNA）水平下降有显著相关性（R=0.68，P＜0.0001）。同样，HBsAg下降与肝组织中HBV DNA的下降也有非常明确的正相关（R=0.65，P＜0.0001）。

　　在（治疗）12周或24周HBsAg定量下降的程度和幅度，可以预测治疗结束后HBeAg血清学转换率

　　陈（Chen）等回顾性研究发现，干扰素治疗1年停药随访半年时的治疗转归与治疗过程中HBsAg定量关系密切。HBsAg下降幅度越大，HBeAg抗原的血清学转换发生率就越高。12周、24周、48周时HBsAg下降的幅度，都可预测治疗1年停药半年的HBeAg血清学转换的发生率。

　　同时，多项研究表明，HBsAg水平下降和HBeAg血清学转换相关。

　　索那维尔（Sonneveld）等的研究中，在12周时HBsAg没有下降的31%的人群中，最终出现SVR的比例只有3%；在24周的时候，HBsAg如果没有下降，那么治疗结束时，只有8%出现SVR（Hepatology 2010）。

　　皮拉维苏（Piratvisuth）等的研究得出类似结果。如果患者在12周时HBsAg没有明显下降，最终只有18%出现SVR（Hepatology 2011）。

　　刘（Lau）等研究发现，干扰素治疗患者如果在12周时HBsAg＞20000 IU/ml，SVR发生率16%，24周时HBsAg＞20000 IU/ml，SVR为15%。相反，如果患者在12周时，HBsAg＜1500 IU/ml，那么在治疗结束停药随访半年时，将有57%的患者出现HBeAg血清学转换，在24周时HBsAg＜1500 IU/ml，将有54%患者出现HBeAg血清学转换。这项研究也提示，HBsAg的变化可以预测治疗结束停药随访半年的HBeAg血清学转换（EASL 2009）。

　　Chan等以HBsAg定量300 IU/ml作为界值。治疗24周时23%患者HBsAg＜300 IU，继续干扰素治疗至48周停药随访24周，有62%患者出现HBeAg血清学转换（SVR）；如果患者在24周时，HBsAg＜300 IU/ml且下降大于1个log值，那么最终有75%的患者出现HBeAg血清学转换（Aliment Pharmacol Ther 2010）。

　　以上研究提示，在12周或24周HBsAg定量下降的程度和幅度，可以预测治疗结束后HBeAg血清学转换率。

　　联合指标对治疗反应的预测价值

　　联合HBsAg和HBV DNA提高预测价值

　　以亚太地区比较多的B型和C型基因型为例，基线预测指标（包括基因型、ALT水平、年龄、性别等）对联合应答（HBeAg消失，HBV DNA＜2000 IU/ml）预测的曲线下面积（AUC）是0.60（基因型B）和0.67（基因型C）。而24周时联合HBsAg定量和HBV DNA下降的情况，可以更好的预测疗效[12周：AUC值0.76（基因型B），0.80（基因型C）；24周：AUC值0.79（基因型B），0.82（基因型C）]。

　　该研究提示，联合HBsAg定量和HBV DNA在治疗12周或24周时的变化和下降幅度，可以更好预测干扰素治疗1年停药半年HBeAg消失发生率。

　　若12周时患者HBsAg定量和HBV DNA下降幅度都是比较小，其最终出现持久应答的比例低；而12周时HBsAg定量和HBV DNA下降幅度越大，患者出现持久应答的比例也越高（Hansen和Chan等，AASLD 2012）。

　　联合HBsAg和HBV DNA预测持续应答，阴性预测值（NPV）为98%

　　一组270例使用聚乙二醇干扰素治疗患者中，分别用HBsAg定量和HBV DNA单独或联合指标预测持久应答（Piratvisuth和Chan等，EASL 2012）。

　　结果显示，在治疗24周时，如果HBsAg≤20000 IU/ml，那么在治疗结束停药随访半年时，将有26%的患者出现联合应答（HBeAg血清学转换且HBV DNA＜10000 copies/ml）。相反，如果患者在24周时HBsAg＞20000 IU/ml，只有4%的患者出现联合应答。

　　联合HBsAg定量和HBV DNA水平，若患者治疗24周时HBsAg≤20000 IU/ml且HBV DNA≤100000copies/ml，在治疗结束停药随访半年时，将有39%出现联合应答。相反，如果患者在24周时，HBsAg＞20000 IU/ml并且HBV DNA＞100000 copies/ml，只有2%将出现联合应答，NPV为98%。

　　由此，如果患者在治疗24周时HBsAg＞20000 IU/ml且HBV DNA＞100000 copies/ml，需要考虑停用干扰素，调整治疗方案。

　　HBsAg定量在HBeAg（-）CHB中的预测价值

　　HBsAg下降在HBeAg（-）患者中的疗效预测

　　一项欧洲研究，也同样是把HBsAg下降作为HBeAg（-）患者疗效预测的指标（Marcellin，APASL 2010）。结果显示，如果患者使用聚乙二醇干扰素治疗12周时HBsAg下降≥10%，那么停药后随访，有47%的患者HBV DNA＜4 log；相反，如果患者在12周时HBsAg下降＜10%，仅有16%出现SVR。

　　此项研究的终点观察指标是5年HBsAg消失的发生率。如果治疗12周时HBsAg下降≥10%，将有23%患者在5年时HBsAg消失；如果HBsAg下降＜10%，5年之后HBsAg消失发生率7%。这两组之间都存在显著差异，提示12周HBsAg下降可以预测干扰素治疗的HBV DNA持久应答以及HBsAg长期消失的情况。

　　在治疗24周时同样也有类似的结果。24周时，如果HBsAg下降≥10%，，停药随访半年，将有43%患者HBV DNA＜4 log，反之，只有13%。HBsAg的5年消失情况也类似，如果24周时HBsAg下降≥10%，22%的患者在5年时HBsAg消失，相反只有4%。

　　所以，从HBsAg定量在12周24周下降的幅度，可以预测治疗结束以后持久病毒学应答以及长期HBsAg消失的发生率。

　　联合HBsAg定量和HBV DNA水平在HBeAg（-）患者中的疗效预测

　　在另一项研究中，102例HBeAg（-）患者使用聚乙二醇干扰素联合或不联合利巴韦林治疗48周。

　　如果在12周HBsAg下降且HBV DNA下降≥ 2 log IU/ml，那么最终将有39%患者在72周时HBV DNA＜4 log IU/ml；如果HBsAg下降，但DNA下降＜2 log IU/ml，72周时只有25%患者HBV DNA＜4 log IU/ml；相反，如果HBsAg没有下降且DNA下降＜2 log IU/ml，到72周时所有患者HBV DNA均大于4 log IU/ml，这种情况应该考虑调整治疗（Rjickborst 等，J Hepatol 2010）。

　　干扰素治疗中，疗效预测的策略

　　在干扰素治疗中，应使用不同层次的疗效预测指标指导临床治疗。

　　基线指标（如基线的ALT水平、HBV DNA水平、年龄、性别、基因型等）可作为初始治疗预测。而更重要的是在治疗过程中进行预测，可以应用HBsAg定量和HBV DNA水平作为联合预测指标。

　　如果治疗过程中，患者HBsAg定量和HBV DNA应答都很好，则有信心继续使用干扰素治疗，大部分会获得很好的治疗应答；相反，如果患者HBsAg定量和HBV DNA应答差，则需要调整治疗方案，考虑停用干扰素改用核苷类似物治疗，或联合治疗（图）。

　　

　　这方面非常值得进一步研究，包括预测时间点、预测界值等。

　　治疗结束时，血清学指标对持续免疫控制的预测

　　Chan等研究了130例HBeAg（+）的CHB患者使用干扰素治疗，观察治疗结束时，联合指标预测疗效的价值（APASL 2012）。

　　将HBsAg定量和HBeAg的血清学转换作为联合预测指标，在治疗结束的时候，如果HBsAg定量＜100 IU/ml且发生HBeAg的血清学转换，最终停药随访半年有92%患者保持HBeAg血清学转换，即持久应答。

　　另一项布鲁内托（Brunetto）等在欧洲的研究显示，治疗48周时HBsAg定量也可以预测持久应答和HBsAg最终消失的情况（Hepatology，2009）。

　　在HBeAg（-）CHB使用聚乙二醇干扰素治疗的患者中，48周时HBsAg定量＜10 IU/ml的患者，80%出现SVR；相反，在48周时HBsAg仍大于5000 IU/ml患者中，无人出现持久的病毒学应答。此外，作者进一步研究指出，以HBsAg定量380 IU/ml作为界值，对最终HBsAg消失的预测敏感性为74%，特异性100%，NPV达到100%，阳性预测值（PPV）为25%，提示HBsAg定量可以作为停药的指标。

　　在核苷（酸）类似物治疗中, HBsAg定量对疗效的预测价值

　　基线HBsAg定量不能预测持久病毒学应答

　　在Chan等的研究中，HBeAg（+）的CHB患者，使用单药的替诺福韦，或替诺福韦联合恩曲他滨（FTC）治疗。持久病毒学应答的定义是治疗4年时的HBV DNA＜69 IU/ml。

　　在治疗应答和没有应答两组患者间，基线时的HBsAg定量没有区别，即并没有很好的预测价值（EASL 2013）。

　　在替诺福韦治疗中，HBsAg下降可预测最终HBsAg消失

　　HBsAg清除表明临床治愈，是理想的治疗终点。但在核苷（酸）类似物（NA）治疗中，HBsAg消失的比例是比较低的，在不同人群，都在10%以内。

　　马塞兰（Marcellin）等研究显示，替诺福韦治疗中HBsAg定量的变化与最终HBsAg消失相关（EASL 2011）。

　　在最终HBsAg消失的人群里，HBsAg定量在治疗12~24周时已经开始下降，在治疗48周时明显下降，这提示，在替诺福韦治疗人群中，HBsAg下降情况可以预测最终HBsAg消失的发生率，其中，基因D型可能表现更明显，A型、B型同样也是有预测价值的。

　　HBsAg定量对拉米夫定治疗应答的预测

　　治疗中HBsAg下降对持久应答的预测

　　Chan等研究显示，HBsAg定量与最终持久的应答，也有一定的相关（Antivir Ther 2011）。

　　拉米夫定治疗的53例HBeAg（-）CHB患者，治疗时间34±23个月，停药47±35个月，持久应答的定义为停药12个月时HBV DNA≤200 IU/ml。

　　分析有应答和没有应答人群的HBsAg下降情况及HBV DNA水平发现，在两组患者中，DNA下降的模式是类似的；但是，HBsAg定量在持久应答人群有显著下降趋势，而在没有应答人群，HBsAg下降并不明显。提示在治疗过程中，如果HBsAg下降不明显，停药以后持久应答率也相对比较低。

　　但是此研究纳入患者例数比较少，还不足以得出HBsAg作为NA治疗应答判断指标的结论。

　　治疗结束时HBsAg水平对停药12个月后应答情况的预测

　　Chan等针对53例HBeAg（-）CHB患者研究提示，在治疗结束时，HBsAg定量≤100 IU/ml且下降幅度＞1 log的患者，在停药12个月的时候， DNA都维持在低水平（HBV DNA≤200 IU/ml），即持久病毒学应答（PPV=100%）；相反，如果患者在结束治疗时，HBsAg定量＞100 IU/ml且下降≤1 log，那么所有患者在停药随访12个月后，都出现了复发（NPV=100%）；若停药时HBsAg定量≤100 IU/ml或者下降幅度＞1 log，有一半患者出现持久应答。

　　尽管例数不多，本研究的结果还是给我们提示，在停药的时候，如果HBsAg定量≤100 IU/ml，停药后长期随访复发率会很低。因此在NA治疗中，HBsAg定量预测也有一定的意义。

　　同一文章中，Chan等还对患者累积的持久应答发生情况进行研究。

　　如果患者停药时，HBsAg≤100 IU/ml，停药后HBsAg继续小于2 log的比例较高；反之，复发率明显升高。

　　专题链接：http://zt.cmt.com.cn/zt/hbsag50/index.html

　　

　　



   

疯一点好

慢性乙型肝炎患者的HBsAg会消失吗？东方观点
作者：北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 魏来 来源：中国医学论坛报 日期：2013-09-09
此文章来源于 www.cmt.com.cn
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　　讲者：魏来教授

　　“人们关注乙肝病毒表面抗原（HBsAg）的清除，原因在于HBsAg的消失接近疾病治愈，而且有研究表明，同样为HBV DNA<2000 IU/ml的患者，HBsAg>1000 IU/ml的患者，每10万人年肝细胞癌（HCC）的发生率是HBsAg<1000 IU/ml患者的5倍。但是，与高加索人群相对较高的HBsAg清除率相比，东方慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者的 HBsAg消失是困难的。”　　

　　亚洲患者在自然感染过程中的HBsAg消失率较低

　　一项针对99例日本HBsAg阳性患者长达10年的研究显示，21例患者获得了HBsAg血清消失，发生率为每年1.4%。即使在乙肝病毒e抗原（HBeAg）已经自发转换后，HBsAg消失仍然比较困难。我国台湾的一项研究显示，390例HBeAg自发转换的慢性乙型肝炎（CHB）患者，在 HBeAg转换后1年开始随访，每年检测1次HBV DNA和HBsAg，平均随访7.4年后发现， HBsAg的年均消失率仅为0.62%。

　　我国台湾另一项研究对1598例无症状的HBsAg携带者平均随访2.7年（1~10年），其中28%为HBeAg阳性，35例发生HBsAg消失，消失率为2.2%，年消失率为0.81%。

　　一项来自日本的长时间随访研究，对946例筛查发现的HBsAg携带者随访9.2年（3~19年），最后有62例达到HBsAg消失，总消失率为6.6%，年消失率为0.71%。

　　亚洲患者在抗病毒治疗过程中的HBsAg消失率也较低

　　即使在抗病毒治疗过程中，亚洲患者的HBsAg消失率也很低。研究显示，接受恩替卡韦治疗的166例慢性乙型肝炎患者（其中68例为HBeAg阳性），基线时平均HBsAg水平为3377 IU/ml，治疗1年时的平均HBsAg 水平下降至2316 IU/ml，治疗2年时降至903 IU/ml，下降幅度显著。然而，这种显著下降主要归因于30%的患者HBsAg下降≥0.5 log IU/ml，还有61%的患者HBsAg无变化，甚至有14%的患者HBsAg升高≥0.5 log IU/ml。

　　对222例慢性乙型肝炎予以5年的长期治疗，HBV DNA低于检测水平的发生率、HBeAg转换率及丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常化比例分别为97.4%、55.7%和91.4%，仅1例患者出现HBsAg的清除。

　　抗HBV新药替诺福韦，在我国还未上市，但在欧美已经有较长时间的随访研究。多数学者认为，该药抑制病毒作用强，且有较高的HBsAg清除率，在长达5年的随访后，累计HBsAg消失率为11%，即便在先口服阿德福韦酯1年再换用替诺福韦治疗4年的患者中，HBsAg消失率亦达到8.8%。但在上述HBsAg消失的患者中，14例为基因A型；7例为基因D型；1例为基因型F ，仅1例为基因B型；无1例为基因C型。可以推测，在亚洲感染者中，替诺福韦所获得的HBsAg消失有限。

　　亚洲患者HBsAg消失的预测因素

　　目前能有效预测HBsAg消失的标志主要是HBsAg的动态变化，在HBeAg转换后1年，单纯的HBsAg<100 IU/ml或联合HBV DNA变化可预测基因B型和C型感染者6年内HBsAg消失，HBsAg<10 IU/ml是HBeAg阴性CHB且HBV DNA<2000 IU/ml患者最强的HBsAg消失预测标志，而HBsAg<200 IU/ml或下降1log IU/ml可预测非活动携带者的HBsAg自发清除。但是这些变化在亚洲患者中并不常见。

　　其他预测因素包括宿主 基因rs9277535为非-GG、合并HCV感染和接受聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗。

　　值得注意的是，即便发生HBsAg消失，HCC还可能以一个非常低的概率发生，尤其是在HBsAg清除前已经发生肝硬化的患者中，HBsAg血清清除需要经过很长时间（约>50年）。因此，欧洲肝脏病学会《慢性乙型肝炎指南》提出，理想的治疗终点是HBsAg清除，而美国、亚太以及我国的肝病学会《慢性乙型肝炎指南》均提出，CHB治疗目的是，通过HBV DNA的持续抑制，达到肝脏疾病的缓解。事实证明，持续的抑制病毒可显著降低肝硬化、肝癌发生率。因此，在亚洲慢性HBV感染者中， HBsAg消失是困难的，但是，通过有效抑制病毒延缓疾病进展并不困难。


西方观点
作者：美国密歇根大学医学院 骆淑芳（Anna S.F. Lok） 北京大学肝病研究所 杨明整理 来源：中国医学论坛报 日期：2013-09-09

　　讲者：美国密歇根大学医学院 骆淑芳（Anna S.F. Lok）

　　“高加索人HBsAg自发清除率与亚洲人相似或更高，而抗病毒诱导的HBsAg清除率高于亚洲人，这可能与宿主（遗传学、感染时间）或乙型肝炎病毒（HBV，基因型）有关。

　　HBsAg清除后患者生存率改善，肝细胞癌（HCC）风险降低但没有完全消除。

　　HBV感染恢复的患者接受免疫抑制治疗时可发生HBsAg反向血清学转换。”

　　HBsAg的自发清除及HBsAg清除后的预后

　　1979年桑普琳尔（Sampli-ner）等首次报告了HBsAg的自发清除，研究者对204例HBsAg阳性献血员平均随访17.6个月，其中5例患者发生HBsAg的自发清除，每年自发清除率平均为1.7%，3例患者出现乙肝病毒表面抗体（HBsAb）。

　　1991年帕里罗（Perrillo）等在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）发表的一项研究显示，HBsAg清除后肝脏仍有炎症，但程度减轻；肝组织中乙肝病毒核心抗原（HBcAg）表达减少而HBsAg表达可能并不减少。1992年洛里奥（Loriot）及库恩斯（Kuhns）等研究团队均发现，HBsAg清除后多数患者血清中检测不到HBV DNA，但多数患者肝脏中仍能检测到HBV DNA。

　　2010年西蒙内蒂（Simonetti）等报告了一项针对美国阿拉斯加当地人HBsAg自发清除情况的前瞻性队列研究。研究者对1271例当地慢性乙型肝炎（CHB）患者平均随访19.6年，患者入组时中位年龄为20.9岁，158例（12.5%）清除HBsAg，其中126例（80%）出现HBsAb。

　　HBsAg清除的预测因素为年龄较大和基线时乙肝病毒e抗原（HBeAg）阴性，与性别、HBV基因型无关。在清除HBsAg的患者中，随访中位数3.6年后，17.7%患者仍可以检测到HBV DNA；随访平均7.3年后，6例患者发生HCC。

　　因此，清除HBsAg患者的HCC发生风险降低，但是并不能完全消除。

　　抗病毒治疗诱导的HBsAg清除

　　1998年法托威克（Fattovich）等开展了一项针对代偿期肝硬化患者的前瞻性研究，研究对象为高加索人，其中82例患者接受干扰素治疗，196例未接受治疗。患者入组时平均年龄44岁，34%患者HBeAg阳性，平均随访68个月。32例（约10%）患者清除了HBsAg。未治疗患者的1年和5年HBsAg消失的累计概率为1%和4%，干扰素治疗患者的1年和5年HBsAg消失的累计概率为4% 和16%，远大于未治疗患者。清除HBsAg的代偿期肝硬化患者发生HCC的累计概率低于未清除HBsAg的代偿期肝硬化患者，但没有完全消除HCC的发生。另外，清除HBsAg的代偿期肝硬化患者累计生存概率高于未清除者。

　　2008年巴斯特（Buster）等研究了聚乙二醇干扰素±拉米夫定治疗HBeAg阳性的CHB患者后HBsAg的变化情况，172例患者在治疗结束后平均随访3.5年，基因A型或D型患者的HBsAg消失率明显高于其他基因型。因此，关于干扰素相关的HBsAg清除，东西方差异在于，西方人群以基因A型或D型居多，故HBsAg清除常见；东方人群以基因B型或C型多见，HBsAg清除并不常见。

　　2011年希思科特（Heathcote）等报告了在替诺福韦Ⅲ期临床试验中，HBeAg阳性患者144周时的HBsAg清除情况。HBeAg阳性CHB患者应用替诺福韦3年后，HBsAg消失率约为8%。HBsAg消失发生于高加索人群和非洲裔人群，亚洲裔人群无HBsAg消失；HBsAg消失多发生于基因A型或D型患者中，基因B型或C型患者无HBsAg消失。由于研究在北美和欧洲进行，亚洲人群仅占1/3 左右。因此，替诺福韦治疗3年后， HBsAg消失率高达8%的研究结果可能与亚洲人群比例较低有关。

　　2010年吉什（Gish）等研究显示了恩替卡韦Ⅲ期临床试验的HBeAg阳性患者120周HBsAg清除情况。HBeAg阳性CHB患者应用恩替卡韦2.5年后HBsAg消失率约4%。HBsAg消失多发生于基因A型或D型患者中，基因B型或C型患者HBsAg消失非常罕见。少数亚洲人发生HBsAg消失，但消失率低于其他种族人群，而亚洲人群约占研究人群的60%。因此，与替诺福韦相比，研究中恩替卡韦HBsAg消失率低与亚洲人群比例高有关。

　　HBsAg清除的可逆性

　　HBsAg可发生反向血清学转换，即已痊愈的HBV感染患者（HBsAg阴性、HBcAb阳性, HBsAb阳性/阴性）亦会发生HBsAb消失和HBsAg再现。有报道称，接受免疫抑制剂治疗的患者会出现上述现象，通常与肝细胞移植应用利妥昔单抗有关。而HBsAb滴度下降往往早于检测到HBV DNA和HBsAg。

　　专题链接：http://zt.cmt.com.cn/zt/hbsag50/index.html