被误诊的睡眠失调

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拖延、健忘和经常丢三落四，这是注意力缺陷多动障碍的典型症状。但研究表明，很多人其实是睡眠失调。长期缺乏慢波睡眠，还会导致抑郁和癌症。


瓦察尔·G·塔卡尔 2013年05月18日  纽约时报


2010年春，一名新患者来找我看病，看他是否患有注意力缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，简称ADHD）。他表现出所有的典型症状：拖延、健忘、习惯性地丢三落四，当然还有不能持续保持注意力的问题。但有一个不同寻常的地方。他的这些症状两年前才出现，当时他已31岁。

虽然我看过不少ADHD的成年患者，但这一病例还是有违一项重要的诊断标准：症状必须在儿童时期就出现了。其实是这样，他首次开始出现这些症状是在他换了新工作的那个月，新工作需要他早上5点起床，而他是个有夜猫子习惯的人。

我发现，他患的不是ADHD，而是长期睡眠不足。我向他推荐了一些有助于他在晚上入睡的技巧，比如在10点上床之前放松90分钟。如有必要，他可以服用小剂量的褪黑素。当他在两周后再来看病时，他的症状几乎完全消失了。我建议他如果症状复发，就给我打电话，但我再也没有接到过他的电话。

人们抛出各种理论来解释为什么被诊断为患有ADHD并因此接受治疗的儿童和成人人数上升。根据美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)的数据，如今有11%的学龄儿童被诊断为ADHD患者。我不怀疑很多人确实患有ADHD；我经常确诊并治疗成人患者。但是，假如相当一部分的病例实际上是被误诊的睡眠障碍，结果会怎样呢？

对一些人、特别是儿童来说，睡眠不足不一定会让他们无精打采；相反，他们会变得多动且无法集中注意力。研究人员和记者越来越多地注意到，睡眠失调与看似ADHD的症状之间存在联系，但这些联系是很长时间后才被父母和医生了解清楚的。

我们如今都比过去睡得少。称每晚睡眠少于7小时的成人数从1960年的大约2%上升到2011年的35%。睡眠对儿童来说尤为重要，儿童需要慢波睡眠——深沉的、恢复活力的那种慢波睡眠——才能良好成长和发育。但如今的年轻人比100年前的年轻人每天少睡一个多小时。对所有年龄的人来说，现代的日间活动，以马不停蹄的14小时日程表和难以避免的对褪黑素有抑制作用的苹果设备为标志，这类活动往往会削弱睡眠。这也许只是巧合，这种限制睡眠的生活方式从上世纪90年代开始越来越走向极端，而那个年代也是诊断ADHD病例爆发的10年。

一些研究表明，被诊断为ADHD的儿童中有很大一部分也有睡眠障碍性呼吸，如呼吸暂停或打鼾、不宁腿综合征，或非恢复性睡眠，指的是慢波睡眠不时被打断。

一项2004年发表在《睡眠》(Sleep)期刊的研究，对34名ADHD患儿做了观察，所有患儿都表现出缺乏慢波睡眠，而对照组的32个儿童中，只有少数人表现了缺乏慢波睡眠。

一项2006年发表在《小儿科》(Pediatrics)期刊的研究，从外科临床的角度，发现了类似的情况。该研究包括105名年龄在5岁到12岁之间的儿童。他们中有78人因有睡眠呼吸障碍而做了切除扁桃体手术，其余27人则作为对照组接受其他手术。研究人员观察了参与者的睡眠模式，并检测其多动和不专心的程度，他们用的方法与验证ADHD诊断的标准方法一致。

在接受扁桃体切除术的78名儿童中，28%的儿童被确诊患有ADHD，而得到这个诊断的在对照组中只有7%。

研究者们在这些儿童接受手术一年后对他们进行了回访，其发现更令人震惊。最初的ADHD患者，在做了扁桃体切除术后，有整整一半——22人中的11人——不再符合ADHD的确诊标准。换言之，最初看似ADHD的症状通过治疗睡眠问题而消失了。

但另外一种情况也是可能的，与ADHD相似的症状在解决了睡眠问题后继续存在。让我们来看看去年发表在《小儿科》期刊上的一项针对1.1万多个英国儿童的长期研究。研究人员在婴儿只有半岁大时询问他们的母亲，婴儿是否有睡眠障碍性呼吸。接下来，在这些孩子四岁和七岁时，他们的母亲完成了一份行为问卷，评测其孩子不专心、多动、焦虑、抑郁的程度，以及和同龄人相处、行为和社会技能等。

研究发现，在婴儿时期有睡眠障碍性呼吸的儿童，更可能在今后的生活中表现出行为问题，四岁时他们表现出行为问题的可能性增加20%到60%，到七岁时则增加40%到100%。有意思的是，即使障碍性呼吸得到缓解，他们还会表现出行为问题，这意味着婴儿时期的呼吸障碍可能会造成某种潜在的不可逆神经损伤。

很明显，在儿童的夜间生命中有比我们所了解的多得多的事情。但通常我们只能看到和诊断出他们后来的日间症状。

对童年期后的睡眠和ADHD所进行的研究比较少。但还是有个独一无二的这类研究，来自马萨诸塞州总医院(Massachusetts General Hospital)的一个团队发现，ADHD成年患者的睡眠失调症状与ADHD患儿的睡眠失调症状非常相似。

也有一些正在做的针对成人睡眠的很有前景的研究，研究针对注意力、记忆力和认知表现。一项发表在2月份的《自然神经科学》(Nature Neuroscience)期刊上的研究发现，老年人的慢波睡眠量与其在记忆测试中的表现有关联。三年前发表在《睡眠》期刊上的一项研究发现，虽然睡眠不足的研究对象不一定会自我报告感到更困乏，但其认知下降的程度与睡眠不足成正比，在连续五个夜晚睡眠受限制后，他们的认知表现进一步持续恶化。

其实，《精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)曾将“在睡眠中过度活动”列为注意力缺陷障碍的症状。那本出版于1980年的《手册》，首次为这一障碍命名。增加了“多动”的ADHD名称出现在1987年，那以后，ADHD的诊断标准中不再包括睡眠问题。手册作者表示，没有足够证据支持继续把睡眠问题纳入诊断标准中。

但是，如果医生在对病人作出ADHD诊断前，的确需要先寻找睡眠失调的证据，又会怎样呢？通常，精神疾病研究者不具有诊断睡眠问题的设备或者这方面的专业知识。让病人自己记录睡眠日记有点困难，让他们去做昂贵的整夜睡眠诊断也不容易，这需要使用复杂的设备，比如需要将表面电极贴在患者身上，以测量大脑和肌肉活动；让他们戴上腹带以记录呼吸；还要用“脉搏血氧仪”测量血氧饱和度；甚至还需要用鼾声探测器。（也不能保证保险公司会同意支付睡眠诊断的费用。）而目前，ADHD只需通过一次办公室里的面谈就可以做出诊断。

有时，我的病人对我提出他们做睡眠测试的建议有抵触情绪，因为他们看到的所有信息都宣称ADHD是罪魁祸首，这些信息往往是药品公司直接针对消费者做的销售宣传。人们不喜欢听到自己可能患有另一种听上去更怪，而且不能靠服药就能控制的疾病；然而，这种情况在病人看到自己的睡眠诊断结果后通常会改变。

除了专业兴趣，我对ADHD和睡眠失调还有个人兴趣。我从大学时代开始，有近10年的时间受严重的认知迟钝和集中注意力困难等问题困扰，有每天打盹的习惯，而且周末嗜睡。我之所以能通过医学院的考试，靠的是出色的记忆技巧，还靠了麻黄属植物，那时这类增补品还是合法的。

我曾被误诊患有各种疾病，包括ADHD。后来我做了两次睡眠诊断，最终被发现患有非典型性嗜眠发作。这很让我吃惊，因为我从来没有过在吃饭或讲话时睡着的经历。但事实上，我夜里睡眠时间的40%以上，是快速眼球运动（Rapid Eye Movement，简称REM）睡眠，也就是“做梦睡眠”，而正常情况下这种睡眠在夜里只应间歇性出现，我只有5%的时间是处于具有修复功能的慢波睡眠中。我每天晚上睡8到10个小时，但仍然患有严重的慢波睡眠缺乏症。

经过反复尝试之后，终于找到了正确的治疗方法，我的认知问题得到了改善。现在我吃得好，而且顺应自己独特的睡眠需要，而不是试图抑制这种需求。我还服用两种药：一种是针对嗜眠发作的兴奋剂，另一种是SNRI，睡前服用；SNRI全称血清素-去甲肾上腺素重摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor)，是一种抗抑郁剂，这是该药未被批准的一种用法，可以抑制REM睡眠并帮助延长慢波睡眠。现在我可以不使用闹钟就能起床，我白天的注意力也大为提高。我恢复得不错（虽然我妻子会说，周末的早上我依然不行，照顾我们的两个孩子全靠她了。）

注意力缺陷问题远远不是我们需要重视缺少高质量睡眠的唯一原因。实验室里的动物被剥夺慢波睡眠后会死亡。长期的慢波睡眠缺乏与人类的很多疾病有关联，包括抑郁症、心脏病、高血压、肥胖症、慢性疼痛、糖尿病，以及癌症，更不用提每年成千上万的与疲劳有关的车祸了。

睡眠失调如此常见，所有的内科医生、儿科医生、精神科医生都应该对其常规性排查。我们需要更多的睡眠失调研究。每年，好几十亿美元的钱花在研究癌症、抑郁症和心脏病上，但有多少钱用于睡眠研究呢？

今年，国立卫生研究院(The National Institutes of Health)在睡眠研究上仅投入2.4亿美元。有这样一个问题，研究项目的设置各自为政，拨给心脏病或精神病研究的钱，极少会被用到睡眠医学这类其他领域，即使这些疾病密切相关。

但是，我们对慢波睡眠与ADHD关系的关注不能再等待了。如果你还没被说服的话，想想可乐宁(clonidine)这个药物吧。可乐宁最初是治疗高血压的，后来得到食品和药物管理局(Food and Drug Administration)的许可，用于治疗ADHD。研究显示，如果只在睡前服用可乐宁，也能改善白天的症状。对于精神病学家来说，这是那种“哦，我们不知道它如何起作用的”药物之一。但是，让我告诉你一个鲜为人知事实：可乐宁对改善慢波睡眠可能很有效。



瓦察尔·G·塔卡尔(Vatsal G. Thakkar)是纽约大学医学院的临床助理教授。
本文最初发表于2013年4月28日。
翻译：陶梦萦、张亮亮、梁英