HBsAg临床应用的研究新进展

tonychant

作者：复旦大学附属华山医院施光峰

       本届欧洲肝脏研究学会（EASL）年会介绍了乙肝表面抗原（HBsAg）临床意义的研究进展，提示HBsAg作为HBV DNA的补充，在预测慢性HBV感染自然转归、抗病毒疗效、停药复发中有重要作用。但当前的研究大多样本量不足、随访时间偏短，将来仍需要更多的研究阐释HBsAg的临床价值。



       慢性乙型肝炎（CHB）患者的血清学标志物特点之一即是高水平的HBsAg。HBsAg不仅来源于含有病毒核酸的戴恩（Dane）颗粒，更多来自非感染性的细丝状或球状“病毒空壳”，这些空壳中的HBsAg数量是Dane颗粒的102~105倍。肝细胞内的共价闭合环状DNA（cccDNA）不断合成HBsAg，但合成HBsAg的 mRNA并不来源于病毒前基因组RNA，所以HBsAg水平有时并不平行于乙型肝炎病毒（HBV） DNA载量。



       乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性CHB患者的HBsAg与血清、肝组织DNA有良好的相关性，但在HBeAg（-）CHB患者，这种相关性较弱。随着HBsAg定量检测（检测范围＞250 IU/ml）的广泛应用，HBsAg作为研究HBV感染自然史、预测抗病毒疗效的意义越来越受到重视；以清除HBsAg作为抗病毒目标的概念也被重新提及。本文扼要介绍EASL 2013年会中有关HBsAg临床应用的新进展。



HBsAg在慢性HBV感染自然转归中的意义

HBsAg或能预测HBV DNA清除率



        HBsAg应用范畴可分为预测病毒学转归（自发HBV DNA清除、HBeAg血清转换、HBsAg清除）、预测终末期肝病[肝硬化/肝细胞癌（HCC）风险]、判断当前感染状态。在判断抗病毒治疗指征和时机时，临床医生需要评估CHB患者的病毒学转归和终末期肝病风险。既往研究认为，基线HBsAg水平不能预测HBeAg血清转换。



        本届EASL年会上，刘（Liu）等人的研究发现，在长达12年的随访期间，基线HBsAg水平与自然HBeAg血清转换无关， 与HBsAg<10000 IU/ml 的患者相比，HBsAg≥10000 IU/ml时的HBeAg血清转换校正比值比为0.98[95%可信区间（CI）= 0.58~1.64]。



        同时研究者指出，基线HBsAg是预测HBV DNA清除的重要指标，与HBsAg＞10000 IU/ml者相比， HBsAg水平在1000~9999 IU/ml，100~999 IU/ml，<100 IU/ml的HBeAg阳性患者的HBV DNA清除的校正比值比为1.68（95%CI=1.02~2.77）、3.2（95%CI=1.93~5.3）、9.32（95%CI=5.57~15.62）；HBeAg阴性患者的校正比值比为1.10（95%CI =0.57~2.13）、2.39（95%CI =1.25~4.56）、6.56（95%CI=3.43~12.56）。



HBsAg下降速度是预测HBsAg清除的重要指标



        基线HBsAg水平以及HBsAg下降速度，能够预测自发HBsAg清除。HBeAg血清转换后，如果HBsAg<1000 IU/ml，那么6年后HBsAg的清除概率至少升高4倍。



        长冈（Nagaoka）等人历经15年的随访研究发现，99例CHB患者中有21例清除HBsAg，HBsAg每年下降速度是预测HBsAg清除的重要指标。HBsAg清除者的下降速度中位值是每年1.75 log IU/ml；未能清除HBsAg患者的下降速度中位值是每年0.39 log IU/ml。HBsAg下降速度在0.87 log IU/ml时，预测HBsAg清除的敏感性为85%。



HBsAg水平与终末期肝病风险和疾病活动状态的关系



        HBsAg水平与终末期肝病风险的关系 中田（Nakata）等人的研究发现，HBsAg下降≥2 log IU/ml时，5年、10年、15年发生HCC的概率是2%、3.8%、8.3%，而HBsAg下降<2 log IU/ml时，无患者发生HCC。



        然而，也有研究否定HBsAg的作用，对105例丁型肝炎病毒（HDV）感染者平均观察10年后，31（29%）例患者发展至肝硬化，10（9%）例出现HCC，基线HBsAg、HBV DNA水平与HDV感染预后无关。



       HBsAg有助于判断疾病活动状态 由于部分CHB患者在活动间歇肝酶水平正常、HBV DNA载量不高，故可能导致活动性HBV携带者与非活动性携带者的鉴别困难。解决该问题的方式通常是长期随访，但可能延误治疗。Nakata认为，HBsAg下降<2 log IU/ml时，在HBeAg（-）CHB患者中预测非活动携带状态的敏感性36%，特异性70%。



        HBV DNA、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平一直在波动，单次检测有时难以区分非活动性HBV携带者和CHB患者。基线HBsAg<49.45 IU/ml确认非活动性携带者的特异性100%，敏感性27.8%。联合应用HBsAg水平（<125 IU/ml）和HBV DNA水平（<332 IU/ml）的特异性100%，敏感性30.9%。年轻患者的HBsAg临界值可适当提高。



HBsAg对疗效的预测作用



        布鲁斯（Bruce）等人的研究显示，聚乙二醇干扰素治疗1年获得应答者HBsAg下降幅度较无应答者显著增加（治疗6月时HBsAg下降水平1.03 log IU/ml对0.26 log IU/ml，12月时1.47 log IU/ml 对0.39 log IU/ml）。清除HBsAg、获得对HBV感染持久的免疫控制是治疗的最终目标。763例CHB患者在接受替诺福韦治疗后，HBeAg（+）CHB患者在第4年HBsAg下降＞1 log IU/ml的概率显著大于HBeAg（-）CHB和免疫耐受患者。第24周HBsAg下降＞1 log IU/ml，有效预测第4年时清除HBsAg，阳性预测值（PPV）45%，阴性预测值（NPV）97%。



        另一项研究中，聚乙二醇干扰素治疗患者4周时，HBsAg下降＞0.5 log IU/ml者，64%的患者最终清除HBsAg；下降超过1 log IU/ml者，75%清除HBsAg。



HBsAg或为预测停药复发的重要指标



        抗病毒治疗后期血清HBV DNA已低于检测下限，但此时停药仍有较高的复发风险。HBsAg可能是预测停药复发的重要指标。彼得森（Petersen）对9例HBsAg<1000 IU/ml的核苷类似物治疗患者停药，观察至少3年以上，无患者复发，6例患者在随访期间清除HBsAg，提示HBsAg<1000 IU/ml是停药指征。



        干扰素相关研究显示，104例HBeAg（-）CHB接受聚乙二醇干扰素治疗48周，停药后继续随访48周。随访结束时，27%和9%的患者HBV DNA<2000 IU/ml或50 IU/ml。基线、治疗第12、24和48周的HBsAg水平均与持续病毒学应答相关。第12周和第24周的HBsAg预测价值最高，当12周HBsAg<120 IU/ml时，其预测停药48周后HBV DNA<2000 IU/ml或50 IU/ml的PPV/NPV分别是65%、82%、30%和96%。第24周HBsAg<80 IU/ml时，预测HBV DNA<2000 IU/ml或50 IU/ml的PPV/NPV分别是60%、82%、32%和98%。乌赞（Ouzan）为4例丁型肝炎病毒（HDV）感染者进行干扰素治疗，当HBsAg<0.5 IU/ml时停药，4名患者分别在第7个月、2年、3年和4年时停止治疗，所有患者停药12月后未见复发。

0914

能不能请楼主科普下那几个单位的换算啊

齐欢畅2

cccdna能够不断合成表抗hbsag，同时cccdna在细胞中似乎有一种反馈调节机制，可以保持每个细胞内的cccdna在10~50个左右，曾经有文献做过这样的研究。而表抗hbsag的作用就是维持免疫耐受。其实人体本身在一种或几种自身干扰素的作用下是可以消灭病毒的。但就是hbsag的作用使得免疫系统无法激活这种机制。其实很多后天感染的患者都能痊愈，因为这种机制在每个人的身体中都存在。也就是说 乙肝是一种自限性病毒，完全没有必要恐慌。恐慌的根源在于“强调恐慌以卖药”。再说我们的人体被大量的hbsag抑制后，这种干扰素机制无法启动。一般人服用现在的抗病毒药物都是作用在聚合酶（ 核苷(酸)类似物抗病毒机制：作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。所以这种治疗只是最大程度的抑制病毒的复制，不会杀死乙肝病毒。停药后会反弹的。）所以核苷酸可以降低hbvdna，而不能降低表抗，我看到过很多定量化验的例子，很多患者就是hbvdna很低或检测不到，但无法降低表抗浓度。这就是个问题。因为方向不对。
我不知道以上问题是否有科学家专门研究过。但我相信肯定有很多人了解以上问题。而很多核苷类药物的研发都没有向着抑制hbsag的合成方向去实践。可能因为这样的角度不是很让人信服吧，所以没有公司去尝试，其实医药研发公司，也不想去冒险，就研究一些抑制复制的药物，这类药物有作用，但肯定不能完全治愈乙肝。
楼主的文献中提到“ 基线HBsAg水平以及HBsAg下降速度，能够预测自发HBsAg清除。HBeAg血清转换后，如果HBsAg<1000 IU/ml，那么6年后HBsAg的清除概率至少升高4倍。”
其实就是因为hbsag水平下降意味着耐受被解除。当然有可能治愈疾病。
rep9ac的作用机制好像就是针对hbsag的，但一直未有进一步的进展，确实可惜，因为迄今为止，rep9ac是第一个不针对病毒复制，而直接针对hbsag开炮的药物，如果成功的话，乙肝就基本被战胜了。
不过鉴于rep9ac不确定的消息，我个人还是觉得，如果下一步研究药物，应该在作用于hbsag的合成上，即打断cccdna向hbsag合成这条路径上。
如何打断，cccdna先是在酶的作用下合成mRNA，再由mRNA在酶的作用下合成hbsag，在这个过程中就有两个酶参与，前者就是一个很好的打击对象，可惜好像没有这类药物。

附两条常识
(7)HBv本身对肝脏的非致病性：看到这里，你可能会糊涂了，HBv明明有嗜肝性，专门损害肝脏，怎么又对肝脏没有致病性了?真奇怪。HBv确确实实对肝脏没有直接的毒性作用，事实证明，我国大量的HBv携带者，体内虽有很多HBv，但并没有发生肝炎。如果说HBV能直接损伤肝细胞，那么这些无症状的HBv携带者就不存在了，都会是乙肝病人了。原来乙肝的发病，是由于人体自身的免疫细胞参与，如免疫细胞不参与，HBv就不会致人发生肝损伤(以后我们将详细介绍)。
(8)HBv的致癌性：现在已经肯定，HBv是致肝癌的重要因子，约80%—90%的肝癌都有HBv背景。有人观察发现，有20年HBv感染史者，约有5%—10%的发生癌变，癌变的原因是HBv的x基因整合到肝细胞基因上，发生了突变，导致肝癌。人们最为关心的也是HBV致癌问题．特别是无症状HBv携带者，最怕癌变。其实．大多数肝癌都是在慢性肝病、特别是肝硬化的基础上发生的。HBV携带者的肝脏基本上没有炎症，更没有肝硬化，一般足不会直接癌变的，大家不必忧心如焚。

姑苏旅伴

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"HBsAg或为预测停药复发的重要指标

抗病毒治疗后期血清HBV DNA已低于检测下限，但此时停药仍有较高的复发风险。HBsAg可能是预测停药复发的重要指标。彼得森（Petersen）对9例HBsAg<1000 IU/ml的核苷类似物治疗患者停药，观察至少3年以上，无患者复发，6例患者在随访期间清除HBsAg，提示HBsAg<1000 IU/ml是停药指征。"

这个结论恐怕有点问题。请看骆老的数据：

"我近1年中对几位服药和病毒转阴近10年、要求停药的患者试用一个比较保险的方案：用雅倍试剂精确定量表面抗原低于250单位、COBAS方法检查HBV DNA低于20单位，停药后“大三阳”肝炎每3个月、“小三阳”肝炎患者每个月复查COBAS病毒定量，超过20单位赶紧回复服药，还不能说是明显反弹。至今“大三阳”8人中有2人已经停药近1年、多数人又转回20单位以上，“小三阳”5人中不到6个月全都陆续转回20单位以上，又都开始服药了。"

StephenW

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"我近1年中对几位服药和病毒转阴近10年、要求停药的患者试用一个比较保险的方案：用雅倍试剂精确定量表面抗原低于250单位、COBAS方法检查HBV DNA低于20单位，停药后“大三阳”肝炎每3个月、“小三阳”肝炎患者每个月复查COBAS病毒定量，超过20单位赶紧回复服药，还不能说是明显反弹。至今“大三阳”8人中有2人已经停药近1年、多数人又转回20单位以上，“小三阳”5人中不到6个月全都陆续转回20单位以上，又都开始服药了。"

通常大三阳不应该停药.

"超过20单位赶紧回复服药" - 这未必是正确的的方式, 我认为应通过多次试验证实HBVDNA上升.

StephenW

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"如果下一步研究药物，应该在作用于hbsag的合成上，即打断cccdna向hbsag合成这条路径上。"
ARC520 -
Single-dose injections of hepatocyte-targeted anti-HBV siRNA DPCs in a replication-competent, transiently transgenic HBV mouse model resulted in a multi-log reduction of serum HBsAg and serum HBV DNA. Using a transgenic mouse model of chronic HBV infection, dramatic reductions in viral transcripts, viral replicative DNA intermediates, and intracellular HBV core antigen were observed in the liver after two weekly doses. In multi-dose studies in mice carrying a hepatocyte-specific reporter gene fused to HBV sequences, four biweekly injections of anti-HBV siRNA DPCs resulted in a multi-log reduction in gene expression over 2 months without changes in toxicity markers.
抗乙肝病毒的肝细胞靶向的siRNA DPC的具有复制能力，瞬时HBV转基因小鼠模型中的单剂量注射导致血清HBsAg和血清HBV DNA的多对数减少。利用转基因小鼠模型的慢性HBV感染者，显着降低病毒转录，病毒复制DNA中间体，以及细胞内HBV核心抗原在肝脏进行观察后，每周两班的剂量。每两周一次的注射抗HBV的siRNA的DPC导致小鼠携带一个特定的肝细胞的报告基因融合到HBV序列的多剂量研究中，在2个月以上的基因表达的多对数减少毒性标记不改变。

姑苏旅伴

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谢谢您的评论。我觉得现在一切都还无法得出正确的结论。无论是Petersen还是骆抗先的结果都来自小样本试验。如此数量的参与者是无法得出正确的P值的。随着今后日积月累的数据增加，相信一定会获得一个令人信服的、具有真正统计学意义的结论。

MP4

姑苏旅伴 发表于 2013-5-27 00:02
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谢谢您的评论。我觉得现在一切都还无法得出正确的结论。无论是Petersen还是骆抗先的 ...

据我所知不是小样本了，是你看的资料还不够多。
而且真能接近反映CCCDNA量的是HBSAG啊

重肝过后

HBsAg水平与终末期肝病风险和疾病活动状态的关系
        HBsAg水平与终末期肝病风险的关系 中田（Nakata）等人的研究发现，HBsAg下降≥2 log IU/ml时，5年、10年、15年发生HCC的概率是2%、3.8%、8.3%，而HBsAg下降<2 log IU/ml时，无患者发生HCC。
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这个？？？？

蜉蝣草

这是近来这个版块最有意思的一篇。