[EASL2013]中国专场特别报道

tonychant

  4月24日上午，2013年欧洲肝病学会年会中国专场（EASL-China Network Workshop）在阿姆斯特丹成功召开。中华医学会肝病学分会名誉主任委员庄辉院士、前任主任委员贾继东教授、现任主任委员魏来教授，以及来自中国及欧洲各地的肝病和传染病学者200余人参加了会议，EASL指导委员代表普拉蒂（Prati）教授和贾继东教授担任大会主席。

医疗体制改革下的中国肝脏移植

北京大学器官移植中心 北京大学肝癌研究中心 北京大学人民医院肝胆外科 朱继业


中国肝脏移植的背景


       中国是病毒性肝炎的高发国家，乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染后的部分患者可发展为肝硬化。近年，肝硬化治疗水平有所提高，肝癌患者的治疗需求也呈现出越来越高的发展趋势。


        随着中国经济的发展和人民生活水平的提高，部分需要接受肝移植的患者已具备相应的经济承受能力，并且在医疗体制改革下的医疗保险制度已经覆盖了部分肝移植治疗费用和移植术后的长期用药费用。这项改革措施使得更多的肝硬化患者有可能及时地接受肝脏移植手术治疗。


DCD的开展：对中国器官移植意义重大


       中国长期以来依赖死刑犯的器官作为移植供体。在本世纪的最初5年，中国肝脏移植经历了飞速发展。2006年始，国家加强对器官移植的管理，仅批准了60所医院具有肝移植资质；2007年，出台第一部相关法律，《人体器官移植条例》，使肝移植供体无序竞争的局面有所缓和。但同时，中国死刑犯的数量也在以每年5%的速度递减。


       为了挽救更多的患者，避免陷入无器官可移植的窘境，我们不得不寻找新的器官来源。活体器官移植是一种可行的方法。2007年前后，我国活体器官移植快速发展，活体肝移植技术的发展也大大提高了肝脏外科的技术水平。但与此同时，社会上出现了器官买卖的现象，这不仅违法，也违背伦理道德。对此，卫生部又开展多种形式的检查，严禁医疗机构违法实施活体器官移植，中介机构也受到法律的严惩。《中华人民共和国刑法修正案》（八） 新增了人体器官买卖罪，罪犯可判3~10年徒刑。另外，《人体器官移植条例》中也规定，不得为来华旅行的外国人进行器官移植。


        2010年3月，卫生部和中国红十字会联合开展脑死亡、心脏停跳和心脑死亡后器官捐献（DBD、DCD、DBCD）的十六个省市试点工作，其中北京大学按照卫生部的要求召开两次脑死亡学术研讨会，陈竺部长亲自参会并进行了重要报告。截至2013年3月，在这十六个试点省市，医生从659例DCD供体上获得并移植成功1864个实体器官，这项工作在今年3月在全国全面推开。全国政协常委、教科文卫体委员会副主任，原卫生部副部长黄洁夫曾在《柳叶刀》（Lancet）杂志上发表文章指出，DCD工作的开展对今后中国器官移植的发展具有重要意义。


中国肝移植手术的研究进展


       我国肝移植的流行病学资料 从1980年至2011年，我国共计进行了20818例肝移植手术，其中活体移植占7.38%，不可控的DCD（大部分为死囚犯）占91.8%，可控的DCD占0.8%。


       按照年龄分布，成年人占97.4%，儿童占2.6%，其中年龄在40~50岁的患者数为6264例，50~60岁的患者数为5579例。按照性别分类，接受肝移植手术的男性与女性患者之比为5.1：1。


       肝移植的标准 由于全球范围内60%的肝癌发生在中国，所以我国接受肝移植患者中肝癌占的比例较大，其中2/3接受肝移植的肝癌患者超过了米兰标准。近年，由于肝脏供体短缺，我们尽量选择终末期肝病模型（MELD）评分较低的患者，即选择为病情较轻、预后较好的患者进行肝移植。在接受肝移植的患者中，66%术中出血少于3000 ml，约15%患者术中出血大于5000 ml，约19%术中出血在3000~5000 ml。与接受尸体肝移植的患者相比，接受活体肝移植手术患者的出血较少。移植物与受体生存率基本一致，患者1年生存率为83%~85%，3年生存率约为70%，5年生存率约为63%。


       与非肝癌患者相比，肝癌患者术后的第1年生存率差别不大，2000年前1年生存率为37.8%，2007年之后为86.6%。但是，肝癌患者的长期生存率显著下降。术后并发症 术后常见的合并症包括胸水（41%）、糖尿病（30%）、感染（29%）、腹水（28%）、高血压（16%）和各种胆道并发症（11%）。

        自2008年以后，肝移植术后并发症的总体发生率明显下降，2005年以后，患者住院期间死亡率低于10%，肝癌1年复发率为19.2%，3年复发率为28.1%，5年复发率为30.3%；乙型肝炎1年复发率为1.2%，5年复发率为3.5%。


中国器官获取和分配系统

       该系统是由中国红十字会下设的中国器官捐献委员会和卫生部下设的中国器官移植委员会共同领导，包括4个子系统：器官捐献系统、器官获取和分配系统、器官移植系统和移植后科学注册登记系统。器官分配是按照患者等待名单进行，不受种族、性别、经济状况和社会地位的影响，是公平透明，由计算机自动按照患者的病情轻重分配肝脏，这个系统由器官移植委员会和器官捐献委员会共同监督。

        同时该系统还设置了地域优先原则，即首先在获取器官的移植中心分配，如果该中心没有合适的受者，则在省内分配，如省内没有合适者，则在全国范围内分配。另外，儿童享有优先分配权。目前，我国已经建立了人体器官捐献基金，对捐献者减免部分医疗费用，提供丧葬费用或者减少学费和税费，目前中国政府正在积极推动脑死亡、心脏死亡后的器官捐献工作，建立各项配套的登记、捐献、分配、补偿等机制，以此来推动中国器官移植事业的发展。



中医药在慢性肝病治疗中的应用


兰州大学第二医院肝病科 张岭漪


中医药的应用背景


       中医药强调人与自然之间的和谐，并以阴阳五行学说作为理论基础。补气、清热、解毒和活血等中草药为中药制剂的关键组分。基于中草药活性成分之间的相互作用，人体实现并维持平衡及内稳态。中医药用于慢性肝病治疗历史悠久，并且目前仍被中国、亚洲甚至西方国家的临床医生所广泛应用。可应用中医药治疗的肝病包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝纤维化、脂肪肝和肝脏肿瘤等。有80～100种中草药被用于治疗慢性肝病。


       中国属于乙肝病毒感染高流行区，乙肝表面抗原（HBsAg）携带率为7.18%。虽然拉米夫定、阿德福韦、替比夫定和干扰素均已在中国上市，但由于廉价和广泛可用性，许多慢性乙肝患者仍从中医寻求帮助。中医药的潜在药理学作用包括抗炎、免疫调节、抗肿瘤形成、抗纤维化、抗氧化和抗病毒等。因而中国执业医师仍然在为慢性乙肝患者研制作为替代药物的中草药制剂。1999～2012年间发表的有关中医药治疗乙肝病毒的中文文献年均接近或超过百篇。


中药治疗慢性病毒性肝炎的研究证据

       2010年2月发表于《肝脏病学》（Hepatology）的分析性综述对中医药治疗慢性乙肝的当代临床研究进行了评估[Hepatology 2010 Feb;51(2):690-8]。该综述仅纳入了对比中医药单药和联合干扰素或拉米夫定的随机对照试验（RCT）；血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常化、血清乙肝e抗原（HBeAg）消失和（或）血清HBV DNA清除为必需转归指标。共有53项RCT符合纳入标准。荟萃分析显示，在血清ALT正常化方面，中医药的有效性优于干扰素或拉米夫定；在以HBeAg和HBV DNA消失为证据的抗病毒活性方面，中医药与干扰素或拉米夫定对慢性乙肝患者的有效性相似；另外，中医药可增强干扰素和拉米夫定的抗病毒活性并可改善肝功能。纳入试验均未报道与中医药联合治疗相关的严重不良事件。虽然不同RCT之间存在着中医药制剂组分的差异，但不同制剂之间纳入的中草药中，约50%～60%是相同的。尽管依据Jadad评分标准，评分为2和3的RCT分别为37和16项，说明RCT质量并不是很高，但这些结果对今后的研究应该具有较强的启发性。


       发表于《中国结合医学杂志》的一项RCT系统综述和荟萃分析表明，中医药单用或与干扰素联合应用于慢性丙肝患者，其血清HCV RNA消失方面，中医药疗效等同于干扰素，而且中医药和干扰素联合则优于干扰素单用；在肝功能改善方面，二者具有相似的肯定性结果；中草药注射剂和干扰素治疗中可观察到不良反应。


       发表于《抗病毒研究》的另一项荟萃分析表明，与仅接受干扰素治疗的慢性丙肝患者相比，接受干扰素联合中医药治疗者的持续病毒学应答（SVR）率显著升高（49%对33%），干扰素联合中医药治疗的病毒学应答率亦优于干扰素单用，并且复发和不良事件均较少；干扰素联合中医药的ALT正常化更为迅速。


       综合上述研究，对于包括慢性乙肝和慢性丙肝在内的慢性肝病患者，中医药是一种有效替代疗法。


       未来更需要通过设计严谨、更大样本、双盲、随机安慰剂对照以及长期随访研究，得出中医药安全性和有效性方面的结论。在慢性乙肝和丙肝临床前模型以及全球RCT中，对中医药组分加以深入研究，亦属必要。

中医药治疗肝病的前景


       1990年以前，中医药研究主要为临床个人经验总结以及观察性研究（非RCT报告）；1990～2000年间主要为证据水平较差的RCT报告和临床前研究；2000年至今则主要为证据水平较好的RCT报告、临床前研究以及循证医学研究。对于中医药治疗肝病，未来须制定具有国际认可标准的临床指南和临床途径。鉴于RCT质量存在较大差异，今后也须在临床试验中更多地关注研究方案的设计质量。由于一些中医药产品与肝毒性相关，因此必须了解其发病机制和相关危险因素，从而提高中药的安全性。


       中药制剂中含有多种活性成分，它们共同发挥着药理学作用，并且可能同时作用于多个靶点。明确中药制剂中不同中草药之间的作用关系以及对目标疾病的作用机制仍然是任重道远的任务。通过转化研究构建中医药分析和应用的新型平台，应是中医药的发展方向之一。利用中药基因组学研发新药、探索分子治疗亦具有广阔前景。2004年1月至2013年1月，网站（ClinicalTrails.gov）已登记29项中医药治疗肝病的相关研究，而这将有力地促进基于循证医学的中医药发展。目前得出的初步结果激发了更深入的、对治疗策略研究的评估。中医药研究正在由局部地区走向全球，应用国际通用方法实施中医药研究具有更为重要的意义。


       2013年4月在荷兰阿姆斯特丹召开的欧洲肝病学会（EASL）年会上，中医药治疗肝病仍然是与会者感兴趣的主题之一。一方面是中国学者把国内的研究成果进行了概括的介绍，让国外的学者更多地了解我国医药领域的特色；另一方面是国外的学者可能越来越多地关注甚至加入到这一研究领域中来。作为中医药的发源地，国内学者积极开展中医药治疗肝病的深层次研究，实属历史重任。