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作为评价CHB 疾病状态的一部分,肝活检的作用尚存争议。虽然目前还没有绝对的肝活检指征,但肝活检仍然是确定炎症活动度和纤维化程度的“金标准”。肝活检最重要的作用是有助于决定是否需要抗病毒治疗。对于血清转氨酶正常的患者,肝活检在鉴别免疫耐受期、免疫激活期、免疫控制期和晚期肝病方面具有特别重要的意义。但是,如果患者的治疗指征显而易见,肝活检只具有基线评价的作用。判别CHB 肝组织病理学状态的一些血液指标和模型以及影像学方法已经被开发,它们对严重肝纤维化(病理学分期≥S3)和肝硬化的诊断具有很高的准确度,但对伴有非严重肝纤维化或非肝硬化的活动型肝炎的诊断效能有限,对决定抗病毒治疗的意义还未被证实。治疗过程中动态观察肝组织病理学状态相关的血液指标和模型以及影像学参数也可能有助于疗效评价。
二、随访评估
一次评估还不能准确地判定慢性HBV 感染者所处的自然阶段和疾病的严重程度,因此,合理地确定采取的治疗选择还需要进行随访评估。随访评估的主要目的是再次判断疾病活动、监测疾病进展和确定治疗时机。需要反复提醒患者,CHB 是一种具有肝硬化、肝细胞癌和肝脏失代偿潜在风险的慢性疾病,应当长期甚至终生接受监测。
随访评估的频度应当基于CHB 疾病活动和进展的年龄特征和时间特点。青春期以前的慢性HBV 感染者多表现为持续的免疫耐受状态,很少发生肝炎活动;处于青春期的慢性HBV 感染者开始表现为免疫激活,可发生不典型的肝炎活动;青春期以后的慢性HBV感染者多表现为持续的免疫激活状态,常发生典型的肝炎活动。CHB 每次活动持续的时间一般为数周到数月。CHB 患者发生肝硬化的年龄多在40 岁以上。已有临床证据表明,保持持续充分病毒学应答的抗病毒治疗可以实现肝脏组织病理学分级和分期的逆转。因此,对青春期以前、处于青春期和青春期以后的慢性HBV 感染者,血清转氨酶和HBV DNA 的监测周期分别为6 ~12 个月、3 ~6 个月和3 个月比较妥当。大多数慢性HBV 感染者由免疫激活过渡到免疫控制。处于免疫控制期的患者,3 个月的血清转氨酶和HBV DNA 的监测周期可以发现大多数疾病活动。已经发生肝硬化的患者,可能出现自发性的肝脏失代偿和原发性肝癌,如果未进行抗病毒治疗,其监测周期应当为3 个月。随访评估的内容应根据CHB 疾病进展的阶段加以选择。所有患者均应被告知肝炎活动时的症状,如果出现了肝炎活动相关的症状,应当及时就医。如果不出现肝炎活动相关的症状,对35 岁以下的患者,常规的血清生化和HBV DNA 检查通常可以判断疾病活动、监测疾病进展和确定治疗时机;对35 岁以上的患者,除常规的血清生化套餐和HBV DNA 外,还应包括血液常规和血清蛋白电泳。与单次检查有所不同,随时间改变的血小板计数、血清白蛋白和γ-球蛋白构成比可能有助于早期发现肝硬化。有肝硬化迹象的患者,每3 ~6 个月一次的腹部超声波和血清甲胎蛋白检查有助于发现肝细胞癌。血清HBV DNA 载量低于检测下限的患者,其HBsAg 的年消失率为0.5% ~1.4%,并且有可能出现抗-HBs,应当不定期检查血清乙型肝炎标记物。
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