【新浪网友先生跟帖】 2012-07-01 我女朋友：今年23岁，开始是“大三阳”。核苷类药治疗7年。 1、她2006年7月开始吃的阿德福韦，第一年把病毒量控制住了。 2、2007年11月单独吃替比夫定。 3、2010年10月耐药开始换恩替卡韦。 4、2011.3月“大三阳”转“小三阳”，又加用阿德福韦。 2011.3月到2012.7月检查了4次都是“小二阳”，DNA＜40，乙肝表面抗原7000多（发光法）。 您前面的博文中也一直提醒大家，一旦用了核苷类药，不能盲目停药。像我女朋友这种情况什么时候才能停药么？ 【博主回复】2012-07-04 新近的《乙肝指南》都不提停药、或者非常含糊。 因为核苷类药只能清除复制的病毒，对肝细胞内的病毒影响甚微，如她的血清HBV DNA＜40 IU/ml（224copies/ml），已经非常低了。但她的表面抗原水平还有7000IU/ml多，反映肝细胞内的病毒还不少。现在把表面抗原水平作为停药最重要的参考，虽然没有公认的停药标准，一般认为“大三阳”转换为“小三阳”、病毒阴性、肝功正常的患者，还需要看HBsAg的血清水平，但至今还没有公认的停药标准。 【博主补充说明】 半年多前，我已经贴过一篇相同标题的评论，但仍有许多患者盲目停药而损失重大；随时间过去，我的认识也有一些进步，所以再进而言之。 从核苷类药开始在临床应用，就启动了对其停药的认识过程，从实践失败中不断修改，至今已过十年，仍无定论。反映在国内外的《乙肝指南》中，先是“大三阳”转“小三阳”后停药，逐渐延长半年、1年、2年，到新版的《乙肝指南》已经不见“停药”两字，或者说的很模糊。从许多文献看来，对“小三阳”肝炎、特别是活动性肝硬化患者的停药，国内外都越来越谨慎。因为停药反弹，又要从新开始，以前的时间和金钱都白费了；在病情较重的患者，还可能发生肝衰竭，所以不能不慎重。许多患者有过这方面的惨痛教训，为什么总是有人重蹈覆辙呢？！ 其实，肝病专科医生几乎没有主动建议患者停药的，大多数是患者自行停药、或糊涂医生建议停药。反弹的都来医院；可能也有很少数停药不反弹，不再来医院而无成功停药的记录。当前的问题是缺少停药可不反弹的指标，所以明白人都不敢停药。 为什么病毒早就转阴了停药后还会反弹？ 核苷类药直接清除复制病毒，血清中的HBV DNA能很快转阴（实际只是降低到检不出的水平，也就是降低到没有活动性复制的水平）。乙肝的病变和症状都是由病毒活动性复制引起的，病毒降低了，就能使肝内炎症息灭、肝功正常、病情恢复。 然而，所有核苷类药对肝细胞内的病毒和cccDNA并无作用，也不能直接影响病毒抗原。只是因为治疗后病毒复制水平很低，对cccDNA补充减少，才能减少病毒抗原合成，“大三阳”成色十足肝炎，治疗的3～5年后，E抗原才能转换。近年来认为表面抗原最能反映肝内cccDNA的含量，虽经长期治疗，残留的表面抗原却很难清除。需要经过漫长的维持治疗，肝内病毒逐渐消耗，表面抗原才可能转阴，十几年来，我用过核苷类药的患者以千百计，而表面抗原清除的不到20人，说明肝内病毒是很难根除的。 干扰素能降低肝内病毒，也能提高患者的抗病毒免疫水平，有效病例停药后较少复发；核苷类药不能，肝内病毒没有免疫控制，停药后很快就会恢复复制，出现病毒反弹而肝炎复发。 如此说来，岂不要“终生服药”？ 不能这样说，核苷类药临床应用到2012年还只有12年，只是当前停药要非常谨慎，谁知道以后的进步如何呢？ 一般估计“大三阳”肝炎需要服药至少7年，因为“大三阳”转“小三阳”一般要4年，过去《指南》规定转“小三阳”后半年、1年、2年极大多数都失败了，所以现在说转“小三阳”后至少3年，全疗程至少7年。“小三阳”肝炎是变异病毒感染，特别容易复发，所以至少需要10年。肝硬化患者停药反弹可能发生病情急性加剧，有时是灾难性的，所以谁也不敢停药。 但这些仍然是冒险的估计，没有把握停药后不反弹，这才使《乙肝指南》只能说核苷类药的疗程没有确定，对“停药”都含糊其辞。 不敢停药，是因为没有“不反弹”的指标。比如说，非常少的患者长期服药后表面抗原消失了，甚至出现了表面抗体，应该能安全停药，这说明表面抗原是停药的指标。 我近1年中对几位服药和病毒转阴近10年、要求停药的患者试用一个比较保险的方案：用雅倍试剂精确定量表面抗原低于250单位、COBAS方法检查HBV DNA低于20单位，停药后“大三阳”肝炎每3个月、“小三阳”肝炎患者每个月复查COBAS病毒定量，超过20单位赶紧回复服药，还不能说是明显反弹。至今“大三阳”8人中有2人已经停药近1年、多数人又转回20单位以上，“小三阳”5人中不到6个月全都陆续转回20单位以上，又都开始服药了。 从干扰素的治疗结果也可以有所启示。小结近年我门诊用派罗欣和赛若金治疗有效的患者683人，包括不同年龄的“大、小三阳”肝炎和肝硬化。共有72人在治疗结束后的1年内表面抗原转阴，以派罗欣治疗的“大三阳”患者较多，平均随访4年，有30%表面抗原又逆转阳性，肝炎复发的只有3人，这一结果可能说明慢性乙型肝炎根治的不易。 有停药的前景吗？ 当前的问题是还不知道表面抗原降低到什么水平，停药才不会复发。只有病毒转阴，即使用COBAS精确定量，也不牢靠。 我最近看到一篇国外的文献，有“小三阳”慢性肝炎的雅典患者，用阿德福韦治疗病毒低于每毫升1000拷贝多年，停药后半年内每个月、此后每3个月检查，观察5.5年，结果18人稳定恢复；15人复发。但我国人自幼感染，病毒在肝细胞内生存较稳定，治疗效果显然比国外的报告要低。 “小三阳”肝炎是变异病毒感染，停药后有较多复发；“大三阳”肝炎经长期治疗后停药，复发率一定会低得多，问题是仍会有人复发，不知道确定不复发的停药条件是什么。 因此，所有《乙肝指南》都说：核苷类药没有确定的疗程。 曾经有过一种长效的核苷类药，也许治疗效果较稳定，在韩国试用几年，由于肌溶反应较多而未批准上市。以后可能会有新药研发出来，现在还只能说停药不易，不要肯定需要终生服药。 停药应该是有希望的，需要在较长的疗程后，根据每个人的情况，一个个分析，停药后还需要定期检查一个长时期。当前的检查方法停药后防止明显反弹是可以做到的。 | 
发表于 2013-3-11 13:07
