慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的耐药及管理

tonychant

抗病毒已成为慢性乙型肝炎相关疾病治疗的关键。目前应用于临床的抗HBV药物有两大类，即干扰素类（包括普通干扰素及聚乙二醇化干扰素）和核苷（酸）类似物。核苷（酸）类似物由于其服用方便、副作用小已被临床广泛应用。随着应用经验的日益积累，核苷（酸）类似物的临床地位得到肯定，但是伴随而来的是耐药问题的日渐突出。HBV cccDNA是HBV前基因组RNA复制的原始模板，半衰期长，很难从体内彻底清除。由于HBV cccDNA池的存在，而目前所有已上市的核苷（酸）类抗病毒药物均不能作用于此环节，只能通过长期抑制病毒来耗竭，因此乙型肝炎的抗病毒治疗是一个长期的工程。而在长期的抗病毒治疗中，不可避免的会发生耐药。耐药不仅会缩短患者病情有效控制的时间，使抗病毒治疗的临床利益消失，还可以导致病情恶化、及后续治疗的失败。因此乙型肝炎抗病毒治疗中合理耐药管理的关键在于实现抗病毒治疗的总体目标--最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

耐药的概念及发生机制
HBV耐药是指HBV对抗病毒药物抑制作用的敏感度下降，以致于抗病毒药物不能有效地抑制病毒复制、患者已获得的抗病毒疗效消失。耐药发生的基础是病毒基因变异，是抗病毒治疗过程中病毒对环境适应性变异所导致的结果。
HBV是一种高复制病毒（每天复制1012~1013病毒），在病毒复制过程中需要从前基因RNA逆转录为DNA，由于逆转录酶没有校正功能，使得病毒在复制过程中出现较高的碱基错配，结果体内病毒群形成复杂的准种。在药物选择压力下，那些对药物敏感的病毒被抑制，而耐药的病毒株存留下来，结果在临床上表现出病毒的耐药。不同核苷（酸）类似物应用过程中引起耐药发生率不同，根据相关注册临床研究资料显示，拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LdT）及恩替卡韦（ETV）应用2年的耐药发生率分别是38%、3%、30.2%及＜1%。

HBV耐药发生的主要影响因素
影响HBV产生耐药的主要因素包括病毒、宿主及药物三方面。就病毒本身而言，HBV属于高复制及高变异病毒，病毒变异后的复制能力及适应能力是决定耐药变异病毒株是否能存留体内的重要因素。如LAM应用后病毒出现rtM204I/V变异，病毒的复制能力是下降的，但当同时出现rtL180M变异后，病毒的复制能力就会恢复，因而增加了病毒的耐药性。
就药物因素来说，与药物的化学结构、抗病毒作用的强度、药代动力学屏障及病毒耐药所需要变异的位点数有关。通常耐药所需要病毒变异的位点数越多越不容易耐药。药代动力学屏障主要指抗病毒药物抑制病毒所需最低的药物浓度与服用该药后血药浓度的谷浓度之间的差值，差值越大、药代学屏障越高、越不容易发生耐药。在某些情况下，通过提高血药浓度可提高药代动力学屏障，因而可提高抗病毒疗效、减少耐药的发生。
就宿主因素来说，患者个体的代谢因素如服药后吸收程度、进入体内后磷酸化的程度、是否曾用过抗病毒药物、患者用药的依从性及机体的免疫状态、体重等均会影响耐药的发生。自从1998年第一个抗HBV的核苷类药物上市以来，已有大量的乙型肝炎患者接受过核苷（酸）类似物的抗病毒治疗，不规范的用药屡见不鲜，如对于免疫耐受期的HBV携带者不合理的抗病毒治疗、在抗病毒治疗中盲目减量或隔天服药、随意停药或见“好”就收、盲目追“新”或私自换药，这些均极易造成病毒耐药变异，严重影响抗病毒治疗的疗效。

常见的耐药变异形式及耐药发生的临床后果
不同核苷（酸）类似物应用过程中引起耐药变异的模式有所不同。Locarnini等的研究显示，HBV对LAM及LdT的耐药变异，95%以上为rtM204I/V，只一小部分为rtA181T/V；rtL180M变异是LAM及LdT应用过程中常见的一种补偿耐药变异，该变异可使病毒的复杂能力增强；对ADV耐药变异主要为rtN236T或rtA181V/T；对ETV的耐药需在2个LAM耐药变异位点（rtL180M＋rtM204I/V）的基础再加上一个rtS184G/rtS202I/rtM250V才能产生。不同核苷（酸）类似物引起病毒耐药变异具有一定的交叉性，如rtA181T/V变异，不仅对LAM耐药，对ADV也耐药；rtM204I/V变异可能对LAM及LdT耐药，对ETV的敏感性也有一定程度的降低。
耐药发生后可造成临床上的病毒学突破（virologic breakthrough，即在未更改治疗、患者依从性很好的情况下，间隔至少1个月的两次检查结果证实血清HBV DNA从治疗中最低值上升＞1 log或一度转阴又转阳）或病毒学反弹（viral rebound，即血清病毒载量上升水平达到20 000 IU/mL以上或高于治疗前水平）。通常情况下生化学突破（biochemical breakthrough，在连续治疗中，ALT复常后上升超过正常值上限，且已排除其他原因引起的肝功能异常）常常发生在病毒学突破之后；但最近研究显示，在用ADV抗病毒治疗出现rtN236T或rtA181T/V变异后，常常在相当长的时间内HBV DNA仍检测不到，而肝功能却先出现异常。究其原因可能是rtN236T或rtA181T/V变异后会造成HBsAg表达的不完整，含有这种截短HBsAg的病毒可以在肝细胞内复制，但不能被释放到细胞外，以至于肝细胞已受到破坏而血中的病毒载量并未明显升高。这些最新研究结果为我们临床上很好地监测及处理耐药提供了重要的理论依据。
耐药还可使肝脏组织学恶化、临床恶化、肝功能失代偿并增加原发性肝癌发生的风险。2004~2005年，台湾、香港报道的多项研究显示，对慢性乙型肝炎或肝硬化患者用LAM抗病毒治疗，病毒耐药组患者肝脏疾病进展的比率明显高于无耐药组。耐药还可使后续的治疗困难。此外，耐药病毒株在人群中传播的潜在可能及潜在的疫苗逃逸还是值得重视的公共卫生问题。

耐药管理的策略
正确的耐药管理策略可将抗病毒药物耐药风险降至最低。根据HBV耐药的模式，可以从三个节点来管理耐药，即预防耐药、预测耐药及挽救治疗。

预防耐药
预防耐药是最佳的耐药管理策略。在开始进行抗病毒治疗前一定要准确地掌握抗病毒治疗的适应证，对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。在确认患者需要进行抗病毒治疗时，如条件允许，在开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。并根据患者的具体情况实行规范化、个体化施治，避免单药序贯治疗，并强调患者需按时、足量服用，定期检测。

预测耐药
根据患者的基线特征及治疗中应答情况来预测发生耐药的可能性。基线高病毒载量、高体重指数、合并肝硬化或合并其他病毒感染、曾接受过核苷（酸）类似物抗病毒治疗等均是不利于应答的因素。在开始治疗时就需选用强效、低耐药的药物进行抗病毒治疗。对于治疗早期（12周及24周）应答不佳者长期治疗的疗效非常有限，应根据慢性乙型肝炎的抗病毒治疗路线图概念进行优化治疗。可根据患者HBV DNA水平尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类似物联合治疗。对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，也推荐尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类似物联合治疗。治疗中应每3个月检测一次HBV DNA（需用高敏感度的检测方法）水平及ALT水平，以便及早发现应答不佳，及时发现病毒学突破，及时调整治疗方案。对无应答或发生病毒学突破者要及时进行基因型耐药的检测。

挽救治疗
在耐药发生后调整抗病毒治疗方案为挽救治疗。对于少数治疗前ALT正常、肝活检炎症（＜G1）、纤维化（＜S1）轻微者可停止抗病毒治疗，但需密切监测，一旦有生化学突破，及时再次抗病毒治疗。对于绝大多数患者、尤其是失代偿期肝硬化患者需及早选用无交叉耐药的药物进行挽救治疗。对于接受LAM治疗的患者，一旦HBV DNA开始升高就应检测基因型耐药情况，可加用ADV联合治疗；ADV治疗中出现耐药，若为rtN236T变异，可加LAM、LdT或ETV进行联合治疗，若为rtA181V/T变异，只能加ETV进行挽救治疗，对于未应用过其他核苷类似物者，亦可换用ETV。对于LdT、ETV发生耐药者，可加用ADV联合治疗，亦可加用或换用TDF（目前该药尚未在中国获准用于乙型肝炎的治疗）进行挽救治疗。目前尚未发现TDF的耐药情况，理论上TDF耐药后可以选用ETV联合治疗，若未曾用过LAM，也可换用ETV治疗。若没有干扰素禁忌证，发生耐药时亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗（但应避免LdT和PEG-IFN-α联合应用，以免引起外周神经肌肉疾病）。
挽救治疗也要尽量避免单药序贯治疗。有临床研究显示，单药序贯治疗可筛选出对多种核苷（酸）类似物耐药的变异株，严重影响后续治疗的效果。
抗病毒药物耐药是慢性乙型肝炎长期抗病毒治疗中不可避免的一大临床难题。耐药可带来严重的临床后果，需密切监测。因此，对于慢性乙型肝炎患者应长期管理。临床上要设法预防、延缓耐药的发生，及时发现耐药、及早进行挽救治疗。有效地预防、控制耐药的发生是更持久抑制病毒和提高慢性乙型肝炎患者长期疗效的关键。随着大量基础与临床研究的不断深入，将使慢性乙型肝炎抗病毒治疗耐药管理更加规范、科学。
（首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心邢卉春）