消化道出血患者采用限制性输血策略更具优势

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2013-01-05

文献标题：Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding.
文献来源：N Engl J Med 2013 Jan 3;368(1):11-21
期刊影响因子：53.298

       2013年1月3日发表在《New England Journal of Medicine》杂志上的一项随机试验结果表明，与自由输血相比，限制输血策略可改善急性上消化道出血患者的转归。

       在纳入研究的921例重度上消化道出血患者中，被随机分配至限制输血策略组的患者6周总生存率为95%，而自由输血策略组为91%（风险比0.55，95%CI 0.33~0.92，P=0.02），并且限制输血策略组的额外出血、补救治疗的使用以及其他并发症的发生率也较低。

       “我们的结果表明，在急性消化道出血的患者中，直至血红蛋白浓度下降至低于7 g/dl才实施输血的策略是安全且有效的。”Villanueva博士和同事写道。

       在同期的一篇述评中，耶鲁大学的Loren Laine医学博士称该研究的结果是“指导临床实践的重要证据。”Laine博士认为，开始输血的阈值7 g/dl对于大多数重度上消化道出血患者是合适的，无论他们是否存在门静脉高压。点击阅读该述评文章

       在具有重度上消化道出血所致出血风险的患者中，明确需要输血，但在大多数情况下，出血并不是很严重。在此类情况下，最合适的输血策略仍有争议。为此，研究者在2003~2009年入住的位于巴塞罗那医院的所有上消化道出血患者中进行了一项随机试验。患者按1:1的比例被分入限制策略组或自由策略组。限制策略组的血红蛋白目标（一旦开始输血后停止输血的阈值）为7~9 g/dl，自由策略组为9~11 g/dl。

       两组最初均给予1单位红细胞，并评价血红蛋白水平和给予更多单位红细胞，直至超过目标阈值。这些策略一直持续至患者出院或死亡。有贫血证据、发生大量出血或进行手术的患者，允许进行研究方案以外的输血。

       半数患者的出血源自消化性溃疡，其中胃食管静脉曲张约占病例的1/4。其他原因包括糜烂性胃炎或食管炎、肿瘤和马洛里-魏斯综合征。出血部位主要位于食管（68%），其次是消化性病变（14%）和胃静脉曲张（8%）。约30%的患者有肝硬化。

       在该试验收集完整数据之前，32例患者退出了试验，Villanueva博士和同事报告了889例患者的结果，包括444例分入限制策略组的患者和445例分入自由策略组的患者。

     限制策略组在招募后6周内23例患者死亡，自由策略组41例患者死亡。在患者亚组中，使用两种策略的Child-Pugh C级患者或消化性溃疡出血患者死亡率无差异。在肝硬化患者和静脉曲张破裂出血患者中，限制策略死亡率较低的趋势较强，但差异不显著。

       限制策略组的急诊手术发生率显著较低（2%对6%，P=0.04），其他出血事件发生率也较低（10%VS 16%，P=0.01）。限制策略组总不良事件也较低（40%对48%，P=0.02）。尽管差异大多见于与输血直接相关的事件，但是心脏并发症也显著减少（11%对16%，P=0.04）。限制策略组的住院持续时间也显著较短（平均9.6天对11.5天，P=0.01）.

       研究人员没有明确解释自由输血策略为何使生存率显著降低，但他们推测额外输血有可能会破坏止血功能。输血有可能会抵消血容量不足导致的内脏血管收缩反应，导致内脏血流和血压增加，进而有可能破坏血凝块形成。输血还有可能导致凝血性质异常。

       另外，该研究还有局限性，例如排除了被认为再出血风险低的患者以及大量活动性出血的患者以及医务人员和患者均知晓治疗分配。

       编译自："GI Bleed Survival Higher with Few Transfusions".MedPage Today.January 02, 2013.