【名家讲坛】【王震宇】拉米夫定全攻略 2011版

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理念篇
1. 病毒携带和慢性轻型肝炎并无本质的区别，只是程度差别。大三携带、终身不发病仅仅是某些医生讲给病人的乐于接受的童话（至少我很少见到高龄的大三携）。我的理解是大多数终身大三携不发病仅仅是因为他们的寿命不够长罢了。
2. 所有DNA阳性者都有治疗的需求，而这需求并不过分，理应尽量得到满足。
3. 对携带、孕妇、儿童采取断然否定的态度拒绝拉米，既不人道，也不科学。
4. 正视拉米疗法，具有不彻底性、试探性、低效性，不要陷入拉米沼泽。
5. 存在先天拉米、阿德、恩替不敏感病毒株，甚至三核苷的联合耐受株。
6. 人为的降低病毒载量有助于提前实现携带者的免疫耐受结束
7. 对携带者进行抗病毒治疗的目的是：使病毒载量降低到不可测水平并将这一状态保持6个月以上。
8. 比较一下拉米和病毒何者对胎儿威胁更大，就不难得出拉米与怀孕的矛盾地解决思路
9. 能够把拉米成功停掉固然是非常好的，但停不掉也不坏，应该庆幸自己用最低的投入就遏制了病毒，总比无奈的药品升级好，比起那些没机会使用拉米的人来说就更好了。
10. 尽管我们现在的抗病毒治疗还不能使绝大部分就治者长久满意，但能做到使一小部分就治者长久满意也是好的，但能做到使一大部分就治者阶段满意也是好的
11. 不能因为部分人（哪怕是大部分）的疗效不满意就轻易否定另一部分人（哪怕是小部分）的满意疗效；不能因为疗效持续性不满意就轻易否定阶段性的满意疗效。
12. 拉米夫定作为经典乙肝、轻型乙肝和乙肝病毒携带者（超轻型乙肝）的首选用药，比起阿德福伟，替比福定，恩替卡韦首选用药，具有更高的综合优势
13. 经典的早期感染导致耐受，并不能很好的解释为何日后会出现免疫活跃。
14. “乙型肝炎不是乙肝病毒直接伤害而是免疫间接伤害”的经典理论，不能解释为何DNA阴性而表面抗原阳性者很少或很轻出现肝功能损伤。不能解释为何经核苷治疗后随着DNA载量下降肝功能迅速恢复。不能解释为何肝脏炎性细胞集中于汇管区而不是集中在血运更加丰富的肝窦。不能解释为何激素和免疫抑制剂对肝炎治疗几乎无效，不能解释大到淋巴器官小到淋巴细胞数量几乎风雨不动。

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耐药篇
15. 耐药的根本是病毒变异，但变异未必表现为耐药。
16. YMDD变异是最为常见的耐药形式，但耐药并不仅限于YMDD变异一种。
17. 我个人更习惯于用疗效来推断是否耐药，不习惯事先用基因变异检测来指导治疗。
18. YMDD变异多出现在12个月以后，DNA升高往往是缓慢的。
19. YMDD变异后，肝功出现反复往往滞后于DNA升高3个月以上。
20. YMDD变异后，停药6个月以上可以再次拉米。但再次耐药会很快出现。
21. YMDD变异=YIDD(+)或/和YVDD(+)，而千万不要把YMDD(+)当成YMDD变异
22. 未发现YMDD变异后继续拉米发生E转换的例证。
23. 前6个月不能将DNA转阴，或DNA阴性后E抗原不能顺利下降，往往是耐药的先兆。
24. DNA阴性连续保持1年以上者，以后发生变异率很少。
25. E抗原回升领先于DNA回升更多见于耐药，但DNA回升、E抗原下降多见于服药不规律。
26. 本人尚无证据表明不规则用药与耐药之间有明显关系。
27. 拉米+阿德仍然无效的，换恩替有半数人以上有效。
28. 恩替无效的理论上，恩替+阿德会有效的，我有两个南方的网友正在用此方案治疗。
29. 不论是拉米成功停药还是YMDD变异后停药，都反对减量过渡。

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经验篇
30. 携带拉米治疗失败后，绝大部分不会免疫激活，而会恢复原状。
31. 拉米治疗携带的成功率约为20%，停药失败率与肝炎一致，约为25%。
32. 拉米+干扰的疗效不高于单纯拉米或单纯干扰很多。
33. 拉米+甘利欣不会降低拉米疗效。
34. 治疗群体与未治疗群体之间的癌变率差异是明显的，我个人的核苷治疗者在第11年才出现癌变0的突破。
35. 拉米之后转氨酶升高，一般不超过20天，保肝降酶治疗大多数情况下属与安慰病人和家属情绪
36. E转换成功者多是那些拉米前6个月DNA阴性者，多是那些拉米前1个月DNA大幅下降者。
37. 拉米加阿德同时使用会提高一次成功率，交替使用则会使疗效欠佳者得到较长的治疗有效期。
38. 抗病毒治疗彻底成功者恒小于不彻底成功者，因此用有限的品种尽量长的覆盖积增耐药者和赖药者是必须面对的，因此单药和低药初始化是有必要的。
39. 抗病毒治疗首选拉米次选阿德，比首选阿德次选拉米好处多多。
40. 长期阿德治疗者目前尚无肾损伤实例，在特定条件下可以将阿德每日用量提高50-100%
41. 替比夫定治疗过程中，心肌酶升高比例较大，有的幅度很高，使我很担忧
42. 干扰、替比等其他药品的不良事件，出事都出在用药途中；拉米出事，几乎都出在胡乱停药之中。
43. 拉米夫定像是一个有缺点而不惹祸的小孩子，别的抗病毒药更像是喜怒无常的青少年。
44. 不管是肝炎还是携带，抗病毒治疗的综合评价均为拉米优于干扰。
45. 在漫长的治疗过程中，漏服是难以避免的，但零星的漏服并不是导致治疗失败的理由。
46. 连续3-7天的漏服，会使DNA回到治疗前水平，但这并不等同于前功尽弃，重新覆盖后DNA会很快降低，要比初始化治疗效果快很多。
47. 在长期阿德的基础上加上短期1-3个月的拉米然后撤掉，与长期拉米+阿德疗效相仿，可以打破单独阿德治疗者常常出现的僵持局面，我称之为“桥桩疗法”
48. 自行停药、停药反复、漏服三者本质相同，但不会影响最终的结局，漏服造成的后果是将付出5倍的时间加以纠正。
49. 核苷抗病毒有效者，阻止进展成为肝硬化是非常有效的，即使是原有的肝硬化在抗病毒治疗有效后，腹水、脾亢、门静脉高压得到缓解也是令人惊喜的（例如本论坛笑笑版主）

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停药篇
50. 停药后的第一次复查不应该是一个月，更不应该是三个月，而应该是半个月。停药后的半年内至少要检查5次，前三次检查很关键，分别是15天，30天，60天。停药失败很少发生在6个月以后。
51. 停药后如检查DNA仅为3-4次方，并不用急于恢复用药，应该半个月后再复查。
52. 停药失败后，很简单，再恢复原来的用药即可。有种说法是，“拉米停药失败了，往后就不能再用拉米了”，那是胡说。
53. 从DNA阴转、E转换到停药，一般要用半年。在此期间，S抗原衰减者大多不会停药失败。
54. 拉米耐药者，加药或换药后，很少人能停药。我只有拉米耐药、单独阿德表面抗原阴转后停药1例，拉米耐药、拉米+阿德表面抗原阴转后停药2例，拉米阿德耐药后、恩替卡伟停药2例，成功1例，第三例已经接近停药，并且表面抗原接近阴转。所以说拉米后要终身服药也是胡说。
55. 全程阿德的停药三例（贺维力，名正，代丁各一例），全部失败。
56. 采纳统一的停药标准是很不科学的，至少快速和缓慢达到E转换者不应遵循同一标准，至少拉米、阿德、恩替不应遵循同一标准，至少耐药者和不耐药者不应遵循同一标准。
57. “肝硬化抗病毒需终身服药”之断言为时过早，至少我已经成功停掉1例了，下一例应该轮到是笑笑版主了。

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展望篇
58. 从长远的观点来看，拉米终将会被淘汰，阿德现在不能取代拉米，恩替、太比近期也不能取代拉米。
59. 担心出现病毒变异而不用抗病毒的人，和曾经有过变异而惧怕再次出现变异的人，最终会更快的倒霉在不变异的病毒手里。
60 不要向我咨询阿德+干扰或者恩替+干扰的事情，我没经验。
61. 将拉米用于HBV-DNA阳性携带、孕妇、儿童仅仅是时间问题。
62. 任何药的滥用是无法避免的，滥用拉米也是无法回避的、所幸的是拉米毒副作用几乎没有
63. 拉米能够有效地抑止和推迟肝癌的发生，但达不到彻底杜绝，即使是成功停药者也不例外。
64. 目前我国开展的抗病毒治疗，只占应该开展人数的不足百分之二三十，未得到及时治疗的主要因素是“不知道自己有病”。

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表面抗原篇
    我先来讲一个故事，这事要从06-08年说起，2006年，我院母婴传播阻断专家张平教授提出一个申请，要求对新婚夫妇由政府出资进行两对半筛查，目的是对HBsAg一方或双方阳性的夫妻在怀孕前进行医学干预，此举可以使得母（父）婴传播的阻断失败率再降低大约4个百分点，此建议很快得到市政府的支持，于2006年7月正式启动，鼓励那些在筛查中发现HBsAg阳性的夫妻们来传染病院进行进一步的复检。
    到了2008年末，我在统计数据时偶然发现了一个规律，DNA高载量阳性血样的HBsAg(光化学法)比DNA低载量阳性血样的HBsAg低，DNA低载量阳性血样的HBsAg要比DNA阴性血样的HbsAg低。
我大致分成三组，HBV-DNA载量超过6次方以上的表面抗原平均值不到1500，HBV-DNA载量6次方以下的表面抗原均值大约3000，而DNA阴性的表面抗原均值在4000左右，由于当时因为样本数并不很大，总数刚刚超过1000例，DNA低载量阳性血样只有120多例，不敢轻易做出“随着DNA下降，表面抗原会有所递增”这一违背常理的结论，于是就将自己的发现诚恳的请教分子病毒学专家，而我的道德回答基本上是两种，一种是“我们没有对该现象做过系统观察，没有发言权，希望你增加样本量继续观察”并附加一些鼓励性语言。另一种回答是：“我仅代表我个人的推测，当DNA被抑制后，不依赖cccDNA复制的表面抗原获得相对多的复制资源”，看来我别无他法，只能勉强接受这一似是而非的解释了。
      到了2009年8月，我已经获得三年的接近2000例资料，但得到的结果仍然和以前相差不大，因此我更加坚信我真的有了新的发现，尽管当时我不能给予这个新发现合理的解释，于是我在“肝胆相照”论坛上仅仅做些透露之后，这个问题就先被搁置起来。
      2010年我在另外一项科研中，有一环节要对血样进行稀释，当我把高载量DNA阳性血样稀释10倍前后进行对比后大吃一惊，因为稀释后的血样表面抗原竟然比稀释前更高，这简直是违背常理，通常应该被认定是实验操作错误所致，于是我马上另选血样进行双倍量的重复试验，结果是8份血清无一例外全都是稀释后HBsAg升高，于是我马上再进行后续的梯度稀释试验，这下更棒了，一条类似“库兹涅茨曲线”的稀释试验结果出现了，就这样被搁置两年的“表面抗原之谜”竟然被意外的破解了。
    读到这里，有的读者会疑惑我为什么会这么高兴，我来解释一下我发现了什么宝贝，我发现了常规检验仪器的一个重大缺陷，也就是用目前某些检测手段（如光电法），表面抗原浓度超过到一定限度后，检测读数却在偏离甚至递减，用数学表达词语说存在“伪值”，从以上表格中的数据我们可以发现，HBsAg实际值在5000以下时，检验读数将是精准的；当HBsAg实际值在5000至20000之间时，检验读数呈同向钝性偏离；当HBsAg实际值超过20000后，检验读数呈逆向递减。
     经过对近3000份血清的调查分析，发现在自然状态下，HBsAg阳性者HBV-DNA大致按照以下比例分布，其中HBV-DNA及E抗原双阴性者约占54%，而HBV-DNA强阳性者（5次方以上）约占31%，介于前两者之间的HBV-DNA弱阳性者或者虽然HBV-DNA阴性但E抗原阳性者，两者之和约占15%。由于后者其稳定性较差以及所占比例最小，故本人决定优先对前两者表面抗原载量进行分布调查。通过检验发现，HBV-DNA及E抗原双阴性者与HBV-DNA强阳性者其表面抗原载量的分布差异十分明显，由此解释了经过抗病毒治疗后表面抗原为什么会出现“升高”这种怪现象，这也将意味着经典的“核苷抗病毒对表面抗原无效”的论点有就此被颠覆。接下来为了完善这一新发现我又做了一系列的实验，得到以下提示：

65. HBV-DNA强阳性者与HBV-DNA与HBeAg双阴性者，其S抗原载量存在显著差异，阳性者较阴性者S抗原载量高10-40倍，中位值是30万左右。
66. HBV-DNA强阳性者之HBsAg很少低于3万，而HBV-DNA与HBeAg双阴性者之HBsAg很少高于15万。
67. HBV-DNA与HBeAg双阴性者其S抗在自然状态下衰减速度平均约为每年30-40%，核苷治疗者其表面抗原衰减有所加速。
68. 与HBV-DNA和HBeAg衰减先速后缓相反，表面抗原衰减的趋势则是先缓后速，到2000-3000阈值后会加速衰减，从1500衰减到阴转约需2-3年，从500衰减到阴转约需1-2年，从150衰减到阴转约需半年左右。
69. 核苷抗病毒治疗越到后期，S抗原检测越重要，其意义超过E抗体。
70. 把拉米夫定应用于HBV-DNA阴性的携带者并使之表面抗原加速阴转，仅仅是时间问题。

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HBV-DNA强阳性与HBV-DNA及HBeAg双阴性者HBsAg分布表