【名家讲坛】【骆抗先】浅谈耐药预防

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1.当前耐药的患者为什么这样多？

2.耐药是怎样发生的？

3.耐药是怎样发展的？

4.发生耐药后有什么危害？

5.为什么核苷类药必需长期维持治疗?

6.为什么乙肝病毒容易变异?

7.什么是防止耐药的第一原则？

8.“第一原则”的根据是什么？

9.怎样才能做到“第一原则”？

10.达不到“第一原则”怎么办？

11.不同核苷类药的耐药性为什么不同？

12.不同治疗时期耐药的发生率有什么不同？

13.拉米夫定有什么特点？

14.阿德福韦有什么特点？

15.恩替卡韦有什么特点？

16.服核苷类药第一年内要求什么？

17.第一年病毒没有降低到检测限的底线怎么办？

18.大三阳期间怎样预防耐药？

19.小三阳肝炎有什么不同？

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一、重在预防

十分困惑先生：我服用拉米5年，HBV DNA<1000，一直145，这次检查：HBV DNA 3.55×10的7次方，病毒耐药基因分析，p基因位点 180M突变型、204I/V突变型（优势）。我看资料这些位点的变异会导致其他核苷类药的药效下降，并且导致其他药耐药性增加，请问我后续选择什么药？是两片恩替还是拉米+阿德？如果两片恩替治疗，病毒阴转后可否换成拉米+阿德？

不少网友提问核苷类药的耐药问题，因为涉及分子病毒学，不是学医的人不好懂，所以“十分困惑”。有些网友知道核苷类药只有两类（核苷和核苷酸），同一类药会交叉耐药，于是有的网友忧心忡忡：“如果两类都耐药，我还会有治吗?!”

当前用核苷类药治疗的患者非常多，耐药的也不少，现实确是严峻。我想尽力把这组博文写得通俗一些；也请网友们耐心阅读，参与讨论。

当前耐药的患者为什么这样多？

尽管许多核苷类药都会发生耐药，其实现在近90%的耐药位点都是拉米夫定的位点（即204和180）。为什么会这样呢？一是因为拉米夫定耐药发生率最高，每年以20%递增；其次是因为交叉耐药，现在上市的4种药中有3种是核苷（拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦），都会发生相同位点的交叉耐药；再一点似乎有些奇怪，有些人根本没有用过拉米夫定，却也发生了204和180位点的耐药，这到以后的博文再说。

阿德福韦是核苷酸，与拉米夫定不交叉耐药，拉米夫定还没有耐药时换阿德福韦单药，3年只有3%耐药；但拉米夫定耐药后换用阿德福韦单药，1年内就有近10%会耐药（236和181位点）。

既然拉米夫定是耐药的主犯，干脆“枪毙”不用算了。但现在国内用拉米夫定的患者还是最多的，它价格便宜，效果也不差，最重要的是它上市10年，没有发生过重要的不良反应，应该说，它是最安全的。

既然我们需要用它，应该来检讨过去造成大量耐药的原因，作为今后的教训。

估计当前拉米夫定耐药的总有许多万人，因为核苷类药开始临床应用的头5、6年，只有拉米夫定一种药，发生耐药了其实还有别的办法可想，但当时因众所周知的原因，耐药了还大力推动继续用拉米夫定，以致在阿德福韦上市前已经积累了数以万计的拉米夫定耐药。

不规范用药是第二个重要的耐药原因，其中有种种表现：有人用拉米夫定像用胃痛片一样，转氨酶高了就吃，转氨酶正常了就停药；有人从不做检查，想起来就吃，但也常常忘记；还有转氨酶正常了，减量2天1片或1天半片……。还有其他表现，并非全是患者的过错，对此大家心知肚明。

不规范用药是个大题目，有许多原因和许多表现，是我国当前的一种顽疾，不只是发生耐药，还会影响疗效。

耐药是怎样发生的？

（我写这一小段花了2个小时，请你看几遍，实在看不懂，是我没有写好，跳过去算了。）

病毒复制：乙肝病毒（HBV）是一条很长的脱氧核苷酸（DNA）链，其中一段是编码聚合酶（P）的基因，基因是DNA链，编出来的聚合酶是一条氨基酸链。聚合酶的作用是把核苷聚合成病毒DNA链，这是病毒复制中关键的一步。

用一个算式概括：DNA-P基因 → 指导合成聚合酶的氨基酸链 → 聚合酶把脱氧核苷酸聚合成HBV DNA = 完成病毒复制的关键步骤。

在聚合酶中有4个氨基酸连在一起的一个小段：YMDD（字母表示的是不同的氨基酸）是聚合活性最强的小片段。

药物作用：核苷类药抗病毒的治疗作用，是药物核苷酸（NA）掺入到病毒DNA链P基因的某一个靶位（位点）。如拉米夫定的核苷掺入到其中编M氨基酸的位点，病毒DNA就从这一点断裂了。抗病毒治疗就是这样来抑制病毒复制的。

耐药变异： 病毒为了生存，在复制中把氨基酸M变异成氨基酸V或氨基酸I，变异了的YVDD或YIDD对拉米夫定核苷没有亲和力，也就是说对拉米夫定不敏感，这就是对拉米夫定耐药了。

耐药是怎样发展的？

HBV DNA在肝细胞里有不同的生长过程，在细胞核里的是病毒的祖宗cccDNA，由cccDNA复制出DNA链。

我们把没有变异的病毒株叫野毒株，核苷类药从开始服用，就会从野毒株发生很少数耐药的变异病毒株，它们会转变成耐药变异的cccDNA，贮存在细胞核里。随着治疗的进行，野毒株被核苷类药抑制了，耐药变异株不会被抑制，数量越来越多，耐药的cccDNA也会累积，会产生更多的耐药毒株。变异株逐渐超过野毒株而处于优势，开始血清病毒水平还没有增高，还不能检查出来时叫做“基因耐药”。

后来变异毒株数量迅速增多（反弹），再后就有肝炎复发，才是“临床耐药”。

发生耐药后有什么危害？

某种核苷类药发生了耐药变异，不只是减少了一种可用的药物，会牵连其他多种核苷类药。譬如拉米夫定耐药了，对同一类的替比夫定和恩替卡韦都会交叉耐药；对不同类的阿德福韦虽然没有交叉耐药，却也提高了耐药的发生率。以后还要长期用核苷类药，你治疗的路就很窄了。

在核苷类药治疗过程中已经有效的肝炎患者，不幸发生病毒耐药变异，病毒就会反弹。大三阳肝炎患者，E抗原就会延迟转阴，已经转阴的可能逆转阳性。因为病毒水平反弹增高，原有的治疗效果随耐药的出现而迅速消失，病情迟早会加重，肝炎都会复发。病情加重急剧的，血清转氨酶飙升，甚至出现黄疸。

肝组织病变会恶化，在慢性进展性肝病患者，如果肝细胞急速破坏，会发生急性肝衰竭，可能出现灾难性结果。

耐药变异后肝细胞炎症活动加剧，肝炎的患者可能向肝硬化进展；肝硬化的患者中肝癌的发生率也会增高。

每一位正在服用核苷类药的病友，都要对发生耐药有积极的预防意识，对可能会发生耐药的风险要心里有数，才能自觉去预防。如何预防？严谨点说：怎样才能最大限度的降低耐药发生率？我们将在下面的一系列博文中阐述，欢迎网友参与讨论。  

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二、乙肝病毒容易耐药变异

我国当前可能有近百万慢性乙型肝炎患者在用核苷类药，只要不停药，绝大多数人都会有效。因为需要长期维持治疗，耐药是最大的风险。女士们去商场购买衣物，总是先要调查清楚衣料的品质和时尚；精明的男士买股票尤其要调查清楚当前经济的走势。乙肝患者对长期要服用的最重要的、生命健康攸关的药物，尤其是长期服这些药物的风险，能不花些时间学习一些必要的知识吗？

这篇博文我希望你看后能了解：①为什么核苷类药必需长期维持治疗？②长期治疗又为什么有发生耐药的风险？一些概念有些难懂，我花了很多时间想写得明白一些。如果你认为很重要，一定会多看几遍看懂它。

为什么核苷类药必需长期维持治疗?

服核苷类药抗乙肝病毒治疗，大多数人不到一年，有人甚至二、三个月病毒就转阴了， 许多人以为这就是乙肝病毒已经清除，其实，核苷类药只是不许病毒复制罢了。乙肝病毒是在肝细胞浆复制的，因为病毒几乎不复制，当然肝细胞里只有很少病毒释放到血液里来，因此，肝细胞的炎症消散，肝功也正常了。这当然很重要，因为病毒复制很少，病情就暂时缓解了。

然而，问题不是这样简单，只要你了解核苷类药是怎样发挥作用的，你就会明白了。
乙肝病毒（HBV）是一条很长很长的脱氧核苷酸（DNA）链，其中的一段是编码聚合酶（简写是P）的基因（编码的意思是提供合成聚合酶的信息），基因是DNA链，编出来的聚合酶是一条氨基酸链。聚合酶的作用是把脱氧核苷酸聚合成病毒DNA链，这是病毒复制中非常关键的一步。

核苷类药也是核苷酸（NA）组成的，但与病毒的脱氧核苷酸（DNA）有些差别。药物核苷酸进入肝细胞的胞浆，就会掺入到病毒DNA链P基因的某一个靶位（位点）中去，但它起不到脱氧核苷酸的功能，病毒DNA就从这一点断裂了。没有了聚合酶，脱氧核苷酸就聚合不成病毒DNA，抗病毒治疗就是这样来抑制病毒复制的。

好了，你可能已经了解核苷类药治疗，只是不许肝细胞浆里的病毒复制，对肝细胞核里的乙肝病毒老祖宗（cccDNA）是无能为力的。当然，也不是毫无作用，复制就是繁殖的意思，病毒复制就是繁殖病毒的子子孙孙，没有复制出病毒的子孙，cccDNA没有补充，当然也会逐渐减少。

问题是cccDNA是长寿命的，细胞核就像保险箱，免疫和药物都进不去，所以cccDNA几乎与肝细胞共存亡。

因为肝脏是人体的化工厂，供应全身细胞的营养和能量，任务非常非常繁重，肝细胞必需有更长的寿命。在每个时间点，只有万分之一的肝细胞进入生命循环，9999个肝细胞为完成新陈代谢的任务，不进入生命循环，也就是说，任务太重顾不上去死亡。你想一想，肝细胞的寿命有多长？

你是不是已经清楚了？用核苷类药长治才能久安。

为什么乙肝病毒容易变异?

人们都以为乙肝病毒是一个样的，非也。因为病毒是一条3200个核苷酸的长链，总会有几个核苷酸不同，于是就有了千差万别，比较相近的一群是相同的“克隆”，每位慢性乙肝病毒携带者的体内有无数的病毒克隆。

想当初妈妈把乙肝病毒传播给新生儿时，可能只有少数克隆，在漫长的携带过程中，克隆数越来越多，这是为什么呢？

如果你昨天检查HBV DNA是6次方，今天检查也是6次方，你别以为今天的1 000 000个病毒就是昨天的1 000 000个。其实，在24小时中，有半数病毒已经被你免疫清除了；许多肝细胞里的许许多多病毒在复制，在同一时间里又有半数的新病毒从肝细胞里释放出来，补充被清除的数量。

乙肝病毒每天要经过无数次复制，才能补充被你的免疫系统清除掉的病毒。无数次复制就会发生许多核苷酸的差异，开始都是分散在病毒核苷酸链的各处，没有什么意义。如果有同一位点的差异累积到非常大的数量，成为体内众多病毒中的优势克隆，这就叫做“变异”。

较多发生变异的位点有的比较脆弱，如小三阳变异位点，感染的年代久了，每位慢性携带者都会有这种变异；有的位点是受药物引起的，如聚合酶的204位点，因拉米夫定的作用逐渐发生差异，差异的克隆逐渐累积，累积到了占体内病毒群体中的优势克隆，这就是拉米夫定的耐药变异

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三、6～12个月，清除病毒到检测的极限

金鱼眼泪先生：2007年4月转氨酶升高，HBV DNA 3.36×10的7次方，选用阿德福韦到2007年12月5次方后不再降低。改服替比夫定3个月后病毒转阴，但到2010年6月病毒反弹2.27×10的6次方。我都30岁了，准备要小孩，怎么好？

博主回复：你2007年4月病毒7次方，初用阿德福韦9个月病毒5次方。此药抗病毒活性最低，病毒7次方需要更高档的药。07年12月改服替比夫定单药，此药1年的耐药率>5%，用单药超过1年有风险。你到2010年6月发生耐药，造成你此时的困难。用药不能不谨慎，不能没有计划。

核苷类药治疗开始的6～12个月中较少耐药，却在很大程度上决定以后是否可能发生耐药。病友们在开始治疗前必需根据自己的病情（大三阳还是小三阳、有没有肝硬化、病毒水平的高低等），在医生的帮助下，计划好长期治疗方案，目的是有效和不耐药。

什么是防止耐药的第一原则？

要防止耐药，在开始服用核苷类药的头6～12个月，必需把病毒水平降低到极限（检测限的底线，或称转阴）。这是最先要做到的，又是最最重要的，所以我把它称之为“防止耐药的第一原则”。

如果你正想选择用核苷类药治疗，还没有开始，那就请你好好考虑。

现在一共有5种核苷类药，根据临床试验的结果，虽然不是很准确，按1年内能达到的抗病毒效力，大体可以排列如下：替诺福韦能抑制病毒复制9次方，恩替卡韦8次方，替比夫定7次方，拉米夫定6次方，阿德福韦5次方。

如果你是大三阳，病毒水平是8次方，当然应该选择恩替卡韦，它是国内能买到的抗病毒能力最强的药；如果你是7次方，可以用替比夫定；6次方可用拉米夫定；5次方用阿德福韦。

多数治疗的结果如此，但临床应用中有个体差异，如有些7次方的患者，用拉米夫定1年内甚至不到1年就检不出病毒，价钱便宜多了，家境不宽裕的也可先试用6个月。

“第一原则”的根据是什么？

说简单一点，“第一原则”要求尽快把病毒复制降到检测限的底线，为什么要这样？有两条理由。

1、在《浅谈耐药预防 二》中曾经谈到：耐药由于某一位点的变异，变异只能在复制过程中产生，病毒复制频率越高，耐药的发生率也越高。把病毒复制降得越低，耐药变异发生率也会越低。

2、在《浅谈耐药预防 一》中曾经谈到：核苷类药从开始服用，就会从野毒株发生很少数耐药的变异病毒株，它们会转变成耐药变异的cccDNA，贮存在肝细胞的细胞核里。随着治疗的进行，耐药的cccDNA也会累积得越来越多。尽早把病毒复制频率降低，耐药的cccDNA就会积得少一些，这样才可能降低治疗后期发生的耐药率。

怎样才能做到“第一原则”？

1、如果家境宽裕，即使开始治疗时病毒水平不是很高，最好也用恩替卡韦。譬如你的病毒水平只有5次方，无论用恩替卡韦或拉米夫定，在6个月时都能把病毒降到检测限的底线（每毫升血清500或1000拷贝），实际可能是有差别的，恩替卡韦比拉米夫定的抗病毒效力强100倍，有理由推测服恩替卡韦会把病毒复制率压得更低。

2、肝硬化和小三阳肝炎需要更长时期维持治疗，如果家境宽裕，最好也用恩替卡韦。因为恩替卡韦在3年内罕见耐药，以后改用较低档的药，等于多了3年罕有耐药的安全期。

达不到“第一原则”怎么办？

因为拉米夫定和替比夫定在1年内分别有20%和5%会耐药，如果治疗到6个月时还没有降低够2次方，估计1年内也不会降到检查限的底线，为避免耐药，最好换用较高档的恩替卡韦，如药费负担不了，至少加用阿德福韦的国产药代丁。

当前内地经济还不发达，有些患者病毒水平很高，也用阿德福韦，少数也可能几个月内降到检查限的底线，多数到6个月时还没有降低2次方，转氨酶有时也不正常。虽然效果不好，因为初用核苷类药的大三阳患者，阿德福韦在1年内不会耐药，可以等一等再看。

如果到12个月时还没有降到检查限的底线，虽然阿德福韦在2年内也很少耐药，继续单药还是不好，为什么呢？

当前国内市场核苷类药中的“核苷”有3种（恩替卡韦、替比夫定和拉米夫定），而核苷酸暂时还只有阿德福韦1种。为预防替比夫定和拉米夫定耐药，需用阿德福韦；最后用单药维持，也以阿德福韦较好。任何长期方案，当前用药时间最长的是阿德福韦。阿德福韦虽然短时间不会耐药，但是耐药并不是突然发生的，而是逐渐累积的，虽然暂时不会耐药，以后也有可能会累积耐药，这在以后的博文中会有说明。

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四、各药的耐药性

kmhadq先生跟帖：我拉米夫定抗病毒治疗已经2年半，现在最担心的就是耐药的问题了。向我的主治医生说过担心耐药，他的回答是：“接着服，等拉米出现耐药时再说”。我明白“长治才能久安”，不应该坐等耐药的出现……。

“等拉米出现耐药时再说”对我是一声响雷，幸亏kmhadq先生有自己的主意。我遗憾没有早些开博，现在需要克服老年的一些不便，坚持到最后。

我常接诊来自各地的耐药患者，有的确很棘手，少数需要去香港买替诺福韦，这不是一般人都能做到的。所以立意写这系列的博文，目的是：耐药重在预防！

不同核苷类药的耐药性为什么不同？

决定各个核苷类药的耐药性有两个因素：抗病毒的活性和耐药的门槛。

活性强的核苷类药，很快就能抑制病毒复制到最低水平。病毒复制的频率很低，耐药变异当然会很少。耐药门槛越高，自然越难发生耐药。医学文献中将此称为耐药屏障，这点将在后面举例说明。

不同治疗时期耐药的发生率有什么不同？

开始治疗时病毒复制的频率很高，病毒是在复制的过程中发生变异而耐药的，所以在开始治疗的头几年发生耐药的最多。如果治疗几年后还没有发生耐药，此时复制的频率很低，自然耐药也很少了。

拉米夫定有什么特点？

拉米夫定耐药的门槛最低，只要发生204一个位点的变异，就会耐药，每服药1年的耐药率约20%。许多服拉米夫定后耐药的网友，都检查过YMDD变异。这4个字母代表乙肝病毒的一小段聚合酶，聚合酶是病毒复制所必需的。拉米夫定能与这一小段结合，然后破坏它，病毒就不能复制了。

病毒为了与拉米夫定顽抗，把YMDD中的M改变成V或I（每个字母代表一种氨基酸，聚合酶是一连串氨基酸构成的），拉米夫定不能与变异了的小段聚合酶结合，也就不能破坏它，于是病毒就对拉米夫定耐药了。这个M是聚合酶的第204个氨基酸，就是拉米夫定耐药的位点。

因为拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦都是核苷，都可以发生同是204位点的变异，所以交叉耐药。其实，服核苷类药（不管是哪一中核苷）耐药的患者，都是204位点的变异。

乙肝病毒的204位点变异后，病毒的复制活性反而变弱了。如果继续服拉米夫定，病毒再增加一个180位点的变异，复制活性会增强，也就是耐药性比单一204变异更强了。

阿德福韦有什么特点？

阿德福韦是核苷类药中的核苷酸，与上述3种核苷不是同一类，所以不会与他们交叉耐药。阿德福韦疗效最佳剂量是30毫克，因为有轻度肾毒性，现在只用10毫克，所以抗病毒活性最低。

阿德福韦耐药变异一般发生2个位点：236和181，所以比拉米夫定和替比夫定的耐药门槛要高一些。第一年不耐药，第二年有1.6%、第三年3%、第四年8%会耐药。

恩替卡韦有什么特点？

在国内现有的四种核苷类药中，恩替卡韦的抗病毒活性最高，绝大多数服药患者，能在1年内把病毒定量（即病毒复制水平、或复制频率）降到检测的底线，自然耐药就很少了。

恩替卡韦发生耐药的门槛也很高，要有3个位点变异才能发生耐药，而且必需先有拉米夫定的2个位点变异（交叉耐药），然后再加上它自己的1个位点，才是真正的恩替卡韦耐药了。

如果你对上面说的已经清楚了，那你就能回答：为什么拉米夫定耐药，改用恩替卡韦需要每天2片？而且最好只用6个月，再改回拉米夫定加阿德福韦就行了？

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五、初治第一年之后

新浪网友：我35岁，男，大三阳，病史有20年。2003年开始吃拉米，2006年发现病毒变异，同时吃贺维力和拉米三月后，单吃贺维力到现在，现在是第四年，看到贵博客上说提前预防变异，我想咨询一下我该怎么办，是继续单吃贺维力还是吃恩替？

慢性乙型肝炎用核苷类药治疗，极大多数都会有效，但有效后还需要长期维持疗程，疗程越长，耐药的可能性越大，所以最重要的自然是怎样避免耐药。

服核苷类药第一年内要求什么？

服核苷类药预防耐药的第一原则是：在开始服用核苷类药的头6～12个月，必需把病毒水平降低到检测限的底线。

第一年病毒没有降低到检测限的底线怎么办？

如果第一次用核苷类药，开始服恩替卡韦到疗程12个月时，大约近90%的患者病毒水平会降低到检测限的底线；超过10%的患者病毒还在103～104拷贝/毫升的水平徘徊。这是恩替卡韦的效应不佳，在一二年内不会耐药，可以继续服用。

如果用的是替比夫定，头6个月还没有降到104拷贝/毫升，因为第一年有5%～10%的耐药率，不要等到12个月就应该换用恩替卡韦了。

第一年用拉米夫定单药，约有20%会耐药，不是较好的选择。不论病毒是否已经降低到检测限的底线，都以加用阿德福韦较好。理由已在前面《浅谈耐药预防》的博文中说明。

小三阳肝炎，病毒水平较低的患者，已经用上阿德福韦单药1年，病毒没有降低到检测限的底线，需要加用拉米夫定。已经降低到检测限的底线，一二年内不会耐药，过后有少数人还有发生耐药的可能。现在核苷酸类主要是阿德福韦一种。如果阿德福韦耐药，以后治疗的路就很窄了。如果经济不拮据，虽然阿德福韦在头一二年很少耐药，为了以后，也以配合拉米夫定为好。

大三阳期间怎样预防耐药？

核苷类药只能抑制病毒复制，对病毒抗原没有直接作用，要等到差不多病毒耗竭了，e抗原才会转阴。大三阳肝炎用核苷类药治疗，即便病毒检不出了，大三阳还会继续三四年。

病毒检不出的底线并不是病毒复制已经清除的底线，当前的检测还不灵敏，病毒在检查限之下还有少数病毒在复制，就还有发生耐药的可能。本文标题下引用网友满楼先生的跟帖，他服拉米夫定3年，病毒应该早已是检不出的底线，但还是发生耐药了，这种情况是很常见的。

在大三阳期间拉米夫定加阿德福韦治疗比较好，如果是初治的患者，耐药的发生率是很低的。

小三阳肝炎有什么不同？

小三阳肝炎是变异病毒，特点是降低到检测限的底线较快，但容易反反复复。服核苷类药几个月，许多患者①病毒检不出了，②肝功正常了，③只留下一个小三阳。

如果是大三阳肝炎，①病毒检不出、②肝功正常、③转成小三阳，达到这样需要好几年。

小三阳肝炎原来就没有第三项e抗原，上面的3条很快就能达到。但能比大三阳肝炎早停药吗？不能！小三阳肝炎是变异病毒，很容易复发，比大三阳肝炎费时多了。因为治疗的时间更长，发生耐药的概率也更高。

同是达到这3条，小三阳与大三阳是不同的，在三四年内，还是应该用拉米夫定加阿德福韦。