【名家讲坛】【骆抗先】浅谈小三阳肝炎

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一、先从病毒谈起

如果是慢性乙肝病毒携带，大三阳转为小三阳表示病毒复制静息，血清病毒检不出，传染性已降至极低，感染者很少发生肝炎，所以这已经是慢性乙肝病毒携带的恢复期。因此，许多人认为小三阳总是比大三阳好，大三阳转为小三阳也就没问题了。

真是这样吗？八成是这样，两成错了。虽然错的较少，却错得很严重。你如果去住院的病房看一看，就会发现：九成以上的肝硬化、肝衰竭和肝癌是小三阳；重症抢救的绝大多数是小三阳；我国每年的乙肝患者死亡五十万，绝大多数也是小三阳。这一错，发生许多难治之症，造成许多家庭悲剧。

为什么会这样？这是因为小三阳肝炎不是小三阳携带。小三阳肝炎由小三阳病毒引起。小三阳病毒有什么特性？我们必需从一些根本问题谈起。本文是浅谈，浅谈也要深入浅出。

小三阳病毒为什么总也清除不了？

大多数小三阳肝炎是由大三阳肝炎转变而来，这一过程需要经历几十年。

大三阳病毒是怎样清除的？人体感染乙肝病毒后，发育出一种专门清除乙肝病毒的淋巴细胞，这种专一的的淋巴细胞能够准确认识乙肝病毒。专一的淋巴细胞看清楚在肝细胞里面的乙肝病毒后，会发起攻击，于是清除了病毒，但也损伤了肝细胞，转氨酶升高了，就发生了大三阳肝炎。

乙肝病毒在大三阳肝炎时期，与患者的免疫（淋巴）细胞经过生死较量，是清除与反清除的较量。在淋巴细胞的免疫压力下，有些乙肝病毒会发生一些改变，病毒受攻击的靶点改变最多。这些改变，也就是病毒变异，使专一的淋巴细胞认识不了乙肝病毒，这些变异病毒就逃脱了清除。

小三阳肝炎患者在与乙肝病毒的斗争中，长期处于胶着状态：不断清除病毒，不断有病毒漏网，漏网的病毒又不断的复制。乙肝病毒的变异有许多种：有的为了逃避药物控制，叫做耐药变异；有的为了逃避淋巴细胞清除，叫做免疫逃逸的变异。小三阳病毒是能够逃避专一的淋巴细胞攻击的乙肝病毒，被清除的很多，漏网的也不少。

小三阳病毒是什么样的变异？

（这一段可能有点不好懂，如果你有小三阳肝炎，对你病情的诊断和治疗都很有用，请你多看几遍，好吗？）

乙肝病毒是一条有3200个碱基连接起来的DNA链，专一的淋巴细胞攻击的靶点也就是病毒变异的位点。HBV DNA有4个基因，其中C基因负责合成E抗原。

病毒C基因受专一的淋巴细胞攻击的靶点在它最前端，叫做前C区，前C区变异后就不能合成E抗原。另一个靶位在C基因前面不远的位置，叫C基因的启动子，启动子发生变异会使病毒合成E抗原的能力减弱。小三阳病毒不是前C变异，就是C启动子变异。病毒能够不断复制，却不能合成E抗原。

专一的淋巴细胞不能认清小三阳病毒，就不能完全清除，总是有些病毒会漏网。
干扰素激发专一的淋巴细胞的免疫功能来清除病毒，因为总是有些小三阳病毒会漏网，所以会有复发。

（如果你懂得了这一段，对于看以后的《浅谈小三阳肝炎》就容易了。）

小三阳病毒为什么容易引起肝硬化？

大三阳病毒是没有变异的乙肝病毒，叫做野毒株。小三阳病毒是在专一的淋巴细胞的免疫压力下，发生了变异的乙肝病毒，复制能力会比野毒株减弱很多。小三阳病毒引起的小三阳肝炎，血清病毒水平不会很高，很少超过6次方，一般只有4、5次方。

因为小三阳病毒的复制能力比较弱，因此，小三阳肝炎的症状就比较轻。但小三阳病毒常常漏网，因此，小三阳肝炎常常长期迁延。虽然引起的肝细胞炎症比较轻，但总有一些纤维化，日积月累，积累起大量纤维组织，肝炎就成为肝硬化。

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二、再来谈患者免疫

任何一种传染病，都是由病毒、细菌等病原体引起。感染后因免疫状态的不同：有的发病，有的不发病；发病后有的轻而痊愈，有的病情沉重。任何个人的任何传染病病史，都是病原与免疫相互消长的过程。

我国除乙肝疫苗年代出生的少年和儿童，成年人中有10%携带乙肝病毒。广袤人宇，有非常多的乙肝病毒传染来源。在没有乙肝抗体的成年人，接触乙肝病毒，并非都能感染：有的只是擦身而过；绝大多数人病毒进入体内，也只是引起一过性感染，使超过半数的成年人在不知不觉中清除了病毒，而自然产生了乙肝抗体。

那么，诸位乙肝感染的朋友，你现在的免疫状态又是怎样的呢？

婴幼儿接触乙肝病毒会有什么结果？

你知道免疫是什么意思吗？简而言之：免疫只是“排斥异己”。不同年龄时期感染乙肝病毒，形成的免疫和感染的结果都不相同。我国绝大多数人感染乙肝病毒是在婴幼儿时期，今天我只谈这一时期的感染免疫。

当你在婴幼儿时期免疫系统还没有成熟，此时接触乙肝病毒，你的淋巴细胞还不能识别和排斥“异己”，乙肝病毒在你体内逐渐诱导而建立起一种特殊的免疫状态。

前一篇博文只谈到小三阳时变异了的乙肝病毒，没有说普通的乙肝病毒。其实，乙肝病毒本身不会引起肝脏病变。你觉得不可思议吗？试想慢性乙肝病毒携带的小儿，哪一个的HBV DNA都是7次、8次方。你在小孩时期也是这样，这样大数量的乙肝病毒，小儿发生肝炎的可是非常少见啊。

小儿的淋巴细胞不去排斥乙肝病毒，乙肝病毒又不是致病的，这就形成了一种“和平共处”的状态，就是医学名词上的“免疫耐受性”。

如果在成年时期感染了乙肝病毒，乙肝病毒进入了肝细胞。淋巴细胞能够识别入侵的病原，就要去攻击肝细胞里的病毒，清除了乙肝病毒，也就损伤了肝细胞。肝细胞里的转氨酶释放出来，医生就诊断你发生了乙型肝炎。

其实，在小儿时期建立的免疫耐受性并不是消极被动的，这种免疫的特性是要保护感染者，免除肝细胞发生炎症破坏。乙肝病毒正在体内大量复制，却是没有发生肝炎的健康人。

感染乙肝病毒是免疫力低下吗？

许多慢性乙肝病毒携带的朋友以为自己免疫力低下，想尽办法要增强免疫。锻炼、营养、不吸烟饮酒、生活规律，当然能增强体质，对抗病有利，但这并不是专一对乙肝病毒的免疫，有些好处、却并不是决定性的措施。

一般人的体质有强有弱，慢性乙肝病毒携带的朋友体质同样有强有弱。其实，你未必免疫力低下，你除了感染乙肝病毒，请问：你还感染了什么？而你对乙肝病毒的免疫耐受性，正是保护你健康不发病。

一位小三阳携带者，血清病毒阴性，肝功正常，此时免疫基本上是健全的。假如他因为某种原因要做肾移植，为抗排斥用了大量免疫抑制药物。这一下，乙肝病毒急速复制达到天文数字，因为没有免疫耐受性，体内发生急速的攻防战，常在几个月中发生肝硬化、肝衰竭而不幸离去。这才叫免疫力低下呢！

有网友曾问我吃什么药、服什么保健品来增强免疫？广告中多着呢！请你先把口袋里的钱准备好。

注射乙肝疫苗有用吗？有些医生不是用疫苗来治疗的吗？乙肝疫苗刺激产生中和病毒的表面抗体，那是用于预防的。乙肝疫苗刺激对乙肝病毒特异的淋巴细胞，才是治疗慢性乙肝的。但这种“治疗”在你的体内已经试验了几十年，而且现在还在试验中。

大三阳慢性肝炎的乙肝免疫怎样？

婴幼儿时期乙肝病毒感染，发生免疫耐受性而慢性携带。随着年龄增长，免疫系统逐渐成熟，婴幼儿时期建立的免疫耐受性逐渐消减，乙肝特异的淋巴细胞开始清除乙肝病毒。如果这一过程缓慢，就是慢性乙肝病毒携带的自然过程，不知不觉清除了病毒，占乙肝感染的75%；如果这一过程较快，就是慢性乙型肝炎，占乙肝感染的25%。

大三阳慢性肝炎初发病时，免疫耐受性还没有完全消减，病毒水平很高而病情很轻。一般而言：病毒水平越高，病情就越轻，你同意吗？

小三阳慢性肝炎的乙肝免疫怎样？

我们今天是要讨论小三阳的免疫，却绕了这么大的弯儿。

在我国，绝大多数小三阳肝炎来自大三阳。从总体而言，小三阳肝炎患者的年龄要比大三阳肝炎患者的年龄大十来岁。在十来年淋巴细胞与病毒之间的攻防战中，免疫耐受性已经消失殆尽。此时，只要有乙肝病毒存在，就必然招致淋巴细胞的攻击，当然招来的是专门清除乙肝病毒的淋巴细胞。

小三阳肝炎时是特定部位变异的乙肝病毒（你还记得吗？），极大多数是前C变异，这种变异病毒复制能力比较弱，血清病毒水平比较低，一般不到6次方，很多只有4、5次方；招致的淋巴细胞比较少，肝细胞炎症比较轻，一般转氨酶只有100上下，有时只稍稍偏高，甚至正常。少数是C基因启动子变异的病毒，这种变异病毒复制能力比较高，引起的肝炎可能比较重。

你认为：小三阳肝炎与大三阳肝炎的病毒有什么不同？

大三阳肝炎时病毒与肝细胞病变无直接联系，甚至病毒水平越高，病情越轻；大三阳肝炎时炎症的轻重，主要看血清转氨酶水平，转氨酶水平越高，肝细胞炎症越重。这一观点，所有医生都会同意。

小三阳肝炎时病变的轻重，看病毒水平比看转氨酶水平更重要。如果病毒水平高于5次方，即使血清转氨酶正常，也有炎症病变。这一观点比较新，是近年的研究成果。

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三、还得先谈小三阳携带

小三阳携带是指长期病毒阴性、肝功能正常的慢性乙肝病毒感染，一般是感染的恢复期。我国约有1.2亿乙肝病毒感染的人，其中大多数是小三阳携带。最近连续有几位网友跟帖，他们看到或听到的小三阳携带者，后来还是发展成了肝硬化，这是真的吗？为什么会这样？

大三阳携带和小三阳携带有什么不同？

乙肝病毒感染有两种：转氨酶明显升高的叫肝炎；转氨酶正常的叫携带。

大三阳携带者有大量乙肝病毒复制，所以有传染性；并且可能发生肝炎，但在携带阶段，肝脏并没有明显病变。

肝脏有没有病变要看肝功能检查，携带者肝功能正常所以是健康人；有没有传染性要看乙肝病毒复制的多少，大三阳感染者的病毒水平很高，传染性的强弱与病毒水平的高低直接相关。如病毒水平很高的大三阳携带的孕妇，对新生儿有很强的传染性，必需采取更加严格的防护措施。

大三阳携带者有很高的病毒水平，在这一阶段却不发生肝炎，因为能与乙肝病毒“和平共处”，医学名词叫做免疫耐受性。在婴幼儿时期人体免疫还没有成熟，此时接触乙肝病毒就产生了免疫耐受性，也就形成了大三阳携带。

随着年龄增长，免疫耐受性会逐渐消减，于是乙肝病毒逐渐被清除，病毒水平会逐渐降低。大三阳携带多年变成了小三阳携带。

小三阳携带的特点是病毒复制活性很低，少数肝细胞还携带少数病毒，大多数人在血液中检不出病毒，所以传染性很小，很少会发生肝炎。携带、肝炎、肝硬化、肝癌经过几十年，一步步发展，没有肝炎，那会有肝硬化和肝癌？

小三阳携带就这样简单吗？

其实，小三阳携带还有不完全相同的两种。一种是由大三阳携带经过许多年自然转变的小三阳携带，这是恢复期的慢性乙肝病毒携带；另一种是在慢性肝炎期清除了乙肝病毒，大多数是在抗病毒治疗后、少数是自发免疫清除的，叫做非活动性携带。

慢性乙肝病毒携带经过与病毒的长期斗争才到恢复期，免疫状态比较稳定，很少发生肝炎；肝炎后的非活动性携带，大多数经过抗病毒药物治疗，停药后药物的影响可能逐渐减小，少数还会病情再活动而肝炎复发。

在这两类中，每个人感染的病毒性状、个体的免疫水平和生活条件还有种种差异，也会影响病毒携带的稳定性。

小三阳携带能得肝硬化吗？

很少很少，一般很少这种可能性。然而，小三阳携带者的肝细胞里，还有少数病毒存在，在漫长的岁月里，因某种原因，病毒复制可能会被激活。这种情况常常很隐蔽，可以在不知不觉中发生了轻微的肝炎。

因为病变轻微，一点点炎症，虽不引起转氨酶明显升高，却也能诱发一点点纤维化，经过许多年的日积月累，可能在不知不觉中积累了重度肝纤维化，也就是肝硬化。这种情况多见于老年人，但是也很少。

肝脏功能有巨大的代偿性，缓慢进展的肝病可能并不引起患者的注意。许多人不很重视小三阳携带，多少年也不去检查。因为没有发现潜在发展的肝炎，突然诊断出肝硬化，误认为小三阳携带就能直接引起肝硬化。

激活病毒复制的原因可以很多：如有人忽视小三阳而去饮酒；有人因为过敏性皮肤病、过敏性鼻炎而用了糖皮质激素；有人以为病好了自行停了药，没有明显的肝炎复发而是潜在的病变活动等等。在漫长的小三阳携带过程中，并不警惕病情再活动的人，对这些可能激活病毒复制的原因常常被忽略。

如果小三阳携带检查出HBV DNA 有3、4次方，虽然转氨酶正常，也不要轻易放过，其中有的人可能已经有潜在的肝炎了。但小三阳携带许多年后的肝硬化终究很少，不要担心。只要每6个月检查肝功，40岁以上的人要查B超和甲胎蛋白。

小三阳携带是终生的吗？

肝细胞的乙肝病毒cccDNA 密闭在细胞核里，像存放在保险箱中，不受免疫和药物的作用，几乎与肝细胞共存亡，而肝细胞又是长寿命的。99%的肝细胞不生不死；有生有死的肝细胞寿命有1年多，但进入生死循环的只占肝细胞群体中的1%。

小三阳携带者的肝细胞里病毒很少，复制水平很低很低，这样，新生的肝细胞几乎不再被传染；感染病毒的肝细胞虽然只有1%轮流死亡，但总是会死亡的。于是感染病毒的肝细胞越来越少，总有一天病毒携带会结束。

你发现小三阳携带已经许多年了，所以误认为小三阳可能是终生的。中年人小三阳携带的很多，老年人中就比较少了，这能不能说明小三阳并不终生携带？有的网友知道以前母亲是小三阳携带，现在已经好了。有的网友的母亲现在还是小三阳携带，她比你携带结束会早。

国外的文献说慢性乙肝病毒感染是lifelong，其实这个字有2种解释：终生和漫长。可能他们也不很清楚，所以用这模棱两可的字最确当不过的了。国外乙肝很少，经历乙肝流行几十年的医生大概也不很多。

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四、诊断问题

我们已经讨论了小三阳肝炎的病毒和免疫特点，作为铺垫先介绍了小三阳携带，现在才来阐述小三阳肝炎的本题。为什么要这样费时、费事？

因为小三阳肝炎的症状看似轻微而病情却常常复杂；病情可以暂时缓和却很难自愈；大三阳转为小三阳本来是好事，少数却有隐患，可能要在多年后才显现；病变常持续低度活动、或间歇性活动, 可能长期静止后突然急性加剧……

大三阳转小三阳携带是好事；如果是转小三阳肝炎，却并不一定好，将会病情更难判断，疗效更难稳定，我们必需判病变的性状，窥病情的幽微。如果你是小三阳，不必担心，只要细心和耐心。花些时间把最近几篇《浅谈》连在一起看，如有疑虑欢迎提问，刘博士将乐意回复。

小三阳肝炎的诊断为什么困难？

转氨酶升高超过6个月就是慢性肝炎，E抗原阴性的慢性肝炎，有没有E抗体的病情相近，我们可以笼统的称之为小三阳慢性乙型肝炎，典型的小三阳肝炎诊断并不困难。
大三阳肝炎与大三阳携带者的区别是根据血清转氨酶，小三阳肝炎也如此简单吗？
小三阳肝炎的病情很不稳定：病毒水平升高的幅度较小又有波动；特别是转氨酶水平，大多数升高有限，有的患者只是间歇性升高。

病毒和转氨酶升高幅度比较小，这是小三阳肝炎的特点，网友们看过小三阳的病毒和免疫2篇博文，就会知道形成这些特点的原因了。因为检查结果不稳定，如果只有一次检查的验单，很可能会把肝炎的诊断漏掉。

小三阳肝炎的病情有时比较隐蔽：转氨酶只有60上下，很难与脂肪肝鉴别，甚至与劳累、饮酒、失眠等许多非肝病原因引起的转氨酶偏高相混淆；如果转氨酶在波动的低谷也可能会暂时正常。

转氨酶升高才是小三阳肝炎吗？

诊断大三阳肝炎时，要求转氨酶在正常高值（40）的2倍（80）以上，因为大三阳肝炎时转氨酶水平大多数很高，把诊断标准定得高一些，可以避免误诊。小三阳肝炎升高的幅度可以很小，如果把标准定高了，就会把许多肝炎漏诊。

最近的一些研究表明：由于血清病毒水平较低，病情不很活跃，转氨酶可以在正常范围。转氨酶正常的小三阳慢性肝炎的病毒水平波动在3～5次方，肝穿刺发现有轻度炎症和不同程度的纤维化。

如将正常范围的血清转氨酶水平分为低值（20以下）和高值（20～40），则非活动性携带者的转氨酶常在低值；转成小三阳慢性肝炎的患者常是转氨酶的正常高值。

既然正常的偏高值仍有病情活动的可能性，对转氨酶的正常范围当然应有质疑。检测转氨酶参照值的正常人群中，难以完全排除潜在的慢性肝病，故对转氨酶的正常值不应太过限定。

然而，小三阳携带是慢性乙肝感染中的最大人群，其中转氨酶正常的小三阳肝炎终究是很少数，千万不要人人自危。如果你定期检查肝功能都正常，就不必担心潜在的小三阳肝炎。

病情轻重怎样判断？

较早期病变活动常无症状，检查时才发现转氨酶升高。小三阳肝炎血清病毒水平较低，转氨酶升高幅度有限，临床症状较轻，经一般消炎降酶治疗血清转氨酶正常，如不检查病毒可能误认为病情恢复。

转氨酶可升高3～4倍，许多病例仅轻度升高，转氨酶超过10倍的很少见。
少数患者以明显的肝炎发病就诊，其中有些已是肝硬化，甚至在伴有失代偿表现时才就医，对漫长的过去史并不自知。

小三阳肝炎可有不同的临床表现，病情有轻有重，可自轻症至急性加剧；表现有隐袭或显现，可自无症状至高酶、高黄疸，但突显者较少见。

所以，有严重临床表现的固然比较严重，没有自觉症状的却未必很轻。
如果你病毒水平在5次方以上，不规则服用降酶药，转氨酶长期反复异常，虽不很高，也可能肝炎不轻。

转氨酶轻度升高，一般表示肝组织只有轻微的炎症破坏，但轻微破坏，就有轻微纤维化，日积月累，经过十年八年，也足够转变为肝硬化；如果你过去每年检查2次肝功能，结果都正常，病毒也在检查限以下、或偶然检出，最近你喝了酒，突然转氨酶飙升很高，你及时挂吊瓶降酶，病情一般不会太重。炎症活动可以及时控制，但长期累积的纤维化只能部分逆转，转氨酶升高的长时性比升高的幅度对病变的发展更重要。

很难发现病情的发展吗？

如果你很少检查，检查肝功也正常，于是你觉得没有事，不再关心，就有可能病情发展。

如果单位每年体检，你每年都是小三阳或小二阳，转氨酶只是有些偏高，都说转氨酶高一点没有事，不再去复查，也有可能病情发展。

如果你检查发现转氨酶升高，但吃些药就好了，多年如此，也有可能病情发展。如果你很重视检查，特别重视B超和血清纤维化标志，一年会检查多次，都没有异常，你就认为没有事，却有可能病情发展。

其实，只要每半年检查肝功能和HBV DNA，男性30、女性40岁以上加查B超和甲胎蛋白，只要这些都正常，就不必担心。

请警惕：对于小三阳感染，HBV DNA在4次方以上，即使肝功正常，也不要轻易放过！对于小三阳感染，HBV DNA水平比转氨酶更重要。

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五、治疗问题

小三阳肝炎的治疗似乎很容易，服些降酶药很快转氨酶就正常，但病变却在缓慢发展；注射干扰素几个月病毒就转阴了，但大多数还会复发；服核苷类药最有效，但停药可能有灾难。小三阳肝炎有发展肝硬化和肝癌的风险，住院重症者多是小三阳……
许多小三阳肝炎会发生肝硬化和肝癌，发生肝硬化和肝癌几乎都是被耽误的。许多乙肝感染的网友，有肝硬化和肝癌的亲友，可见其发生率很高。每家医院都有不少这些严重疾病的患者；我国每年因肝病病故的，有50多万人，是病故最多的疾病之一。小三阳肝炎可能长期后果严重，我们能不警惕吗？

小三阳肝炎降酶治疗，肝功正常就算好了吗？

大多数小三阳肝炎的病毒水平比较低，转氨酶升高的幅度也比较小，用降酶药治疗，不长的时间肝功就能回复正常，许多患者也就停药了。

降酶药不能降低病毒复制，只能是辅助治疗。小三阳肝炎时病毒复制常有波动，降酶后偶然病毒水平也有降低，不要误认为降酶药对抑制病毒也有效，过些时间病毒水平又升高了。

因为病毒还在复制，当然病变还会发展。许多患者转氨酶升高就用降酶药，转氨酶正常了就停药，许多肝硬化和肝癌就是这样被耽误的。

我国有许多从中药中提取出来的降酶药，包括从甘草酸、五味子、苦参素发展的系列药物，对肝炎的治疗有时也非常重要，这是祖国医学的宝贵资源。但是一把钥匙开一把锁，降酶药并不能代替抗病毒药物。

慢性乙型肝炎必需抗病毒治疗，小三阳肝炎的最终结果，取决于是否抗病毒治疗，治疗是否正确、规范，患者个人对于药物的反应如何。

什么样的小三阳才需要抗病毒治疗？

1、血清HBV DNA阳性，转氨酶（正常参考值高限40）升高超过60，多次复查都有升高。
2、多次检查HBV DNA都超过4次方；如果HBV DNA5次方或超过5次方，即使转氨酶正常也需要抗病毒治疗。
3、失代偿性肝硬化患者HBV DNA3次方或超过3次方。

对于大三阳肝炎，转氨酶升高最重要；对于小三阳肝炎，HBV DNA水平比转氨酶升高更重要。

大三阳肝炎，血清病毒水平与肝组织的程度成反比，没有肝炎的小儿携带者常常病毒水平很高，而肝硬化患者病毒水平常不会太高；在小三阳肝炎，血清病毒水平与肝组织的程度成正比，病毒水平越高病变会越重。（为什么有这样的差别？对这一问题不太清楚的网友，请复习前面的几篇浅谈小三阳肝炎）。

所以，小三阳而病毒水平较高的患者，即使转氨酶正常肝组织也常常有炎症，最好能做肝穿刺就会更加准确。

用干扰素治疗小三阳肝炎很有效吗？

干扰素治疗小三阳肝炎的疗效终点是肝功正常和病毒检不出。

大多数小三阳肝炎的病毒水平比较低，转氨酶升高的幅度也比较小，所以干扰素治疗小三阳肝炎的近期效果，比大三阳肝炎的要好得多。规定的疗程是12个月，许多患者会提前达到疗效的终点，但是提前达到疗效终点的患者也必需完成12个月的治疗。

小三阳肝炎是变异病毒引起的，复发率很高。用普通干扰素治疗，大约60%的患者能够达到疗效终点，但是大多数会复发，最终只有20%能稳定治好。复发不限于1年内，2、3年后还可以复发，并且可以多次复发。长效干扰素约有70%的患者能够达到疗效终点，但是同样有30%以上会复发，最终近40%能稳定治好。

因为小三阳肝炎的病毒水平比较低，表面抗原的水平也不高。用长效干扰素达到疗效终点的患者（约70%）之中，近六分之一会清除掉表面抗原，也就是说连小三阳也消失了。小三阳消失后，复发就非常非常少了。

小三阳肝炎用核苷类药能停药吗？

核苷类药的抗病毒活性很强，治疗小三阳肝炎见效很快，大多数患者的病毒水平在6次方以下，用恩替卡韦或替比夫定治疗3个月，80%的患者肝功就能正常；治疗6个月，80%的患者病毒就检不出了。以后可以继续用恩替卡韦，也可以改用拉米夫定和阿德福韦联合治疗。

所以用核苷类药治疗最稳当，绝大多数患者在1年内肝炎就好了。

但是小三阳很难消失，肝细胞里还有乙肝病毒，不能停药。停药后绝大多数人肝炎会复发，其中大约有10%的人病情会突然加重，转氨酶可以升高到400以上，如果是肝硬化的患者，结果可能是一次灾难。

小三阳肝炎只有长治，才能久安。如果想到这是一种难以稳定治好的疾病，又有发生严重肝病的可能性，长治久安是一种理性的概念，已婚已育的患者应该可以接受。

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六、远期结果

来我门诊就诊的患者中，近三分之一是不同发展阶段肝硬化，而绝大多数都是被耽误的。小三阳肝炎患者对病情的认知与实际的发展，常常有较大距离。我深有感触，因此写了这一组《浅谈小三阳肝炎》，已经谈了整整三个月。我早前已经写过几篇关于小三阳的博文，但经过近2年，又有一些新的感受。想尽量写得浅显一些，希望大多数网友能有些收获，但仍有许多人看不懂，主要不是文字，而是一些医学概念不清楚。看来我想成为一名科普作者，还有不小的差距，我只好带着遗憾和愧疚，结束了这一组文字。

慢性乙肝病毒感染从慢性病毒携带、慢性肝炎、肝硬化到肝癌，这样一步步发展，肝炎的发展从大三阳到小三阳，就是说小三阳肝炎去向肝硬化已经近了一步。小三阳肝炎的病变经过合理治疗还是可逆的，如果继续耽误，可逆性就越来越小。

小三阳肝炎有什么主要标志？

在我国1亿2千万慢性乙肝病毒携带者中，小三阳占极大多数，随着人群的年龄增长，小三阳的比例会越来越大，儿童几乎都是大三阳携带，45岁以后大约80%变成小三阳携带了。

我国大约有2800多万慢性乙型肝炎患者，其中小三阳肝炎大约占两成多，也是随年龄增长比例会越来越大。

如果你稍微花点时间估计一下，其实在众多小三阳感染的人中，小三阳肝炎患者占的比例是很小的。

小三阳携带是慢性乙肝病毒感染的恢复期，没有传染性，也很少发生肝炎，从大三阳携带变为小三阳携带当然是好事。虽然小三阳携带的帽子还要戴很久，总是会消失的。

小三阳肝炎虽然不很多，却是后患难尽，从大三阳肝炎变为小三阳肝炎，要麻烦多了。关于这些，在前面的博文中已经详细介绍过了。

小三阳携带和小三阳肝炎有完全不同的前途，那么，你怎样区别呢？小三阳携带者的肝功正常和病毒阴性；大三阳肝炎患者转氨酶升高和病毒阳性。

前面的博文谈到过，小三阳肝炎比较隐蔽，如果转氨酶不很高，或者间歇性升高，甚至可以完全正常，所以容易漏诊。

血清转氨酶升高是大三阳肝炎最显著的标志，即使血清HBV DNA水平很高，如果转氨酶不到正常高限（40）的2倍以上，不能轻易诊断大三阳肝炎，或者已是大三阳肝炎，但不是抗病毒治疗的最佳时机。

血清转氨酶升高也是小三阳肝炎的明显标志，但并不是必需具备的标志。只要HBV DNA多次检查在4次方以上，即使转氨酶不高，近年许多国外学者认为可以诊断小三阳肝炎，肝穿刺也常常可以确定是肝炎。

为什么小三阳与大三阳肝炎有这样的差别？请从前面的博文中去找寻答案。

小三阳肝炎从何处来？

小三阳肝炎是从乙肝病毒的4种感染状况演变而来的，按发生的多少列举如下。

1、原来是大三阳肝炎，没有经过规范的抗病毒治疗，或者治疗失败没有改进方案后坚持治疗，长期延误，发展为病情很不稳定的小三阳肝炎。

由大三阳肝炎延误为小三阳肝炎的最多，病情要比大三阳肝炎复杂得多，治疗要漫长得多，但许多患者反以为是好转了，而掉以轻心，继续延误。

2、原来是大三阳肝炎，抗病毒治疗有效，肝功正常，病毒阴性，大三阳也转为小三阳，成为非活动性携带。

大三阳肝炎如果是用普通干扰素治好的，至少有15%会复发；长效干扰素治好的，至少有5%会复发；用核苷类药治好的过早停药，绝大多数在长短不定的时期后会复发。复发后，如果又逆转为大三阳肝炎，要好治一些；但大多数成为小三阳肝炎，就麻烦了。

3、原来是小三阳携带，已经是乙肝病毒感染的恢复期。如果饮酒、服用伤肝药物可以诱发肝炎；也可以没有诱因就发生肝炎。这种来源的小三阳肝炎很少。

4、从小三阳肝炎患者直接传染获得。这种情况在南欧地区很多，那里的小三阳肝炎病毒水平较高，传染性强；在我国却非常少，因为病毒水平低，传染性很弱。

小三阳肝炎向何处去？

小三阳肝炎不经抗病毒治疗，极少会自然恢复。那么，会怎样发展呢？

一般小三阳肝炎炎症较轻，病毒水平不很高，所以病情加重不如大三阳肝炎快速。小三阳肝炎肝纤维化是一点点慢慢积累的，因为小三阳肝炎病情较难稳定，常常复发，发展虽然缓慢，却是持续不息地逐渐纤维化增加。

如果你是从大三阳肝炎转为小三阳肝炎的（注意：不是小三阳携带），你每年有没有检查几次肝功能？有没有检查一、二次HBV DNA定量？有没有检查一次B超和甲胎蛋白？如果你长期定时检查肝功能正常，病毒还保持在3次方以下，也没有其他异常，那你尽可放心，病情没有加重。

小三阳肝炎大多数是不稳定的，病情发展缓慢，但大都会逐渐加重。如果你没有定期检查，偶然检查转氨酶升高或正常，病毒水平增高，就很难判断病情发展到了什么程度。

小三阳肝炎如果病毒水平达到6次方；如果你应酬很多，酗酒没有节制；如果你转氨酶升高，断续服用中药或护肝降酶药，肝功能反复异常；如果你在分娩之后；如果……，我担心你已经不是一般的肝炎。你如果认为最近B超没有问题，那并不保险，B超能诊断中、晚期的肝硬化，但对多数早期肝硬化都会漏诊。

如果随机检查一百位小三阳肝炎患者（注意：不是小三阳携带），其中至少有20位是早期或轻度肝硬化。

小三阳肝炎患者千万不要掉以轻心！因为有发生肝硬化的高危性。

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七、转氨酶正常时肝炎诊断的困难

斗士先生：男，36岁，小三阳20年，2010年11月份肝穿为G1-2，S1；随后一年ALT在46-70之间波动，DNA是3次方，偶尔4次方。三月前我咨询过，您说我已接近小三阳肝炎，让我再观察几月。最近三月的ALT分别为120、42、120；HBV DNA分别为11000、7000、2100，还没用任何药物。请问：能确定为小三阳肝炎吗？如果确诊为小三阳肝炎，是用恩替卡韦还是长效干扰素？（姥爷因胃癌60岁去世）

【博主回复】
1. 有2次ALT是正常高值的3倍，HBV DNA在3-4次方波动，肝穿刺有轻度病变，年龄>35岁。根据这些资料，符合国内、欧洲、美国和亚太的《乙肝指南》对小三阳肝炎的诊断标准。
2. 小三阳肝炎的特点是病情（ALT和HBV DNA）常有波动性，不需要继续观察了。
3. 近亲有恶性肿瘤，如家境宽裕，能耐受较长的疗程，当然用派罗欣更好。你只是轻度肝炎，用恩替卡韦也可以。

我在09年4～6月期间曾经贴过5篇《浅谈小三阳肝炎》的系列博文；11年1月又贴过《乙肝贴士4：血清转氨酶正常的小三阳肝炎》。为什么对这一问题如此执着？因为当前肝硬化和肝癌有近80%是小三阳，而原因之一是小三阳肝炎漏诊而被耽误的。

小三阳肝炎与大三阳肝炎有何本质区别？

年轻患者的小三阳肝炎从大三阳携带转变不久，免疫耐受性还没有完全消失。免疫耐受性是肝细胞免受病毒破坏的免疫能力，所以此时病毒水平很高、而病变可以很轻，这一阶段标志炎症程度的是转氨酶，诊断肝炎需要谷丙酶在正常的二倍以上，并且连续3个月。中老年患者的大三阳肝炎免疫耐受性已经消失，病毒水平越高，病变发展越快、越重，此时的大三阳比小三阳更凶。

小三阳肝炎有两个特点：①已经病毒变异，炎症轻微而缠绵；②免疫耐受性已经消失，血清病毒水平比转氨酶更能反映肝细胞病变。在这一阶段一时的炎症虽然较轻，因为表现隐蔽，长期累积，所以病变可以很重而耽误。

为什么小三阳肝炎的转氨酶可以不增高？

小三阳肝炎是变异病毒感染，变异病毒的复制水平较低，所以炎症较轻，而且常有波动性。一时病毒检不出，转氨酶正常，可能只是处于波动的低谷。

小三阳肝炎一般都由大三阳肝炎转变，病程已经较长，这一阶段免疫耐受性已经消失，标志病变的主要是病毒水平，病毒水平越高、病变也越重。也有较少数患者，病变的进展极其缓慢，转氨酶可以长期正常，但一般都在正常的高位。

这样的小三阳肝炎，因为转氨酶正常，大多被误诊为小三阳的慢性携带。一时的病变进展虽然轻微，但长期漏诊，病变累积，多年后可以发展为肝硬化、甚至肝癌。这种病情发展过程，使许多人误以为慢性携带也可以发生肝硬化、甚至肝癌。

小三阳肝炎诊断有何困难？

血清转氨酶是区别慢性携带和慢性肝炎的标志，绝大多数患者都已清楚：在大三阳的乙肝病毒感染，ALT正常是慢性携带；ALT增高2倍以上连续2个月就是慢性肝炎。但少数小三阳肝炎可以肝功正常，对这些患者，诊断就相当困难。

病毒5次方以上的一般都是肝炎，但不到这一水平的呢？B超甚至CT和磁共振不能诊断肝炎；肝纤维化扫描也不能。小三阳肝炎大多炎症轻微，肝穿刺有时难以判断，或因组织过小而漏掉。

常有小三阳的乙肝病毒感染者来门诊，我很少能在短时期内作出确定诊断。

用什么思路来破解小三阳肝炎诊断的困难？

小三阳肝炎不能漏诊，耽误时间长了可能发生肝硬化；小三阳肝炎不能误诊，变异病毒一般都用长期核苷类药治疗，如果只是慢性携带，治疗无效又可能耐药。

只有血清病毒水平超过5次方拷贝/毫升, 谷丙酶偏高，肝穿刺至少有轻度病变，可以诊断。不能达到此项标准者，需要多项数据综合分析，每项数据有不同权重：

1、病毒水平长期在3-4次方之间波动，偶可检不出；
2、谷丙酶处于正常水平的高位；
3、过去有过转氨酶增高，曾不规则用护肝降酶药；
4、小三阳多年，很少检查；
5、时有饮酒；
6、表面抗原精确定量较高值；
7、肝纤维化扫描弹性值提示轻中度纤维化；

根据上面任何一条、甚至综合所有条款，都需要权重。如患者大于35岁，可能80%是肝炎；如只有20岁，肝炎的可能性大约只有30%。

不要希望在一次门诊就能确定诊断。较好的办法是每3个月检查肝功和病毒定量，观察其发展趋势，如果还不能结论，还需要肝穿刺来辅助诊断。

那开始就做肝穿刺不可吗？因为转氨酶不高的患者，肝组织病变常较轻微，也大多需要与上述各条来综合权重。