癌症病人的夺命疼痛

liver411

陈葆琳医生 2012年09月28日 纽约时报



虽然父亲去世已有好几年光景，但这个年轻的女人在回想起他与癌症苦苦抗争的历程时，还是很难过。她告诉我，父亲接受了第一次手术，随后做了化疗和放疗，癌症进入了缓解期。他异常兴奋，但积极治疗给他留下了挥之不去的疼痛，令他衰弱不力。在尚有活动能力时，他甚至连在自己家中走一圈都很难办到。

“夺走他的不是癌症，而是疼痛，”这位女士说。

她的父亲曾经求助各个医生，但疼痛并未减轻多少。他的外科医生查看了手术伤口，表示他的伤口愈合得很好，然后断定他这么不舒服，跟手术没关系。而他的肿瘤科医生和放射科医生先是恭贺他的癌症已进入缓解期，然后拒绝为他开止痛药，因为现在他们已不再是他的主治医生，不应再提供跟进的随访同时指导他使用止痛剂了。他的社区医生仔细聆听他描述种种不适，但最后只给他开了小剂量的止痛药，这些药顶多只能让他暂时好受点。

她哭着对我说：“我永远都忘不了爸爸遭了多大的罪，我希望谁都不要摊到这种事。”

我真希望自己能向她担保，发生在她父亲身上的情况极为罕见。遗憾的是，根据《临床肿瘤学杂志》(The Journal of Clinical Oncology)刊登的一份最新研究报告介绍，仍然有大量癌症病人在遭受着像她父亲那样的剧痛。

研究者调查了超过3000名癌症病人，结果有将近三分之二的被访者说他们处在疼痛中，或正在接受疼痛治疗。大致有三分之一的病人说，自己需要接受更大剂量的止痛剂来达到彻底消除症状的目的。

在这些病人看了各自的肿瘤科医生一个月后，研究者再次请病人们描述自己的疼痛状况。结果发现并未出现多少改善，持续处在疼痛中的病人比例保持不变。

换句话说，他们的疼痛并未得到医治。

这一发现，与近20年前的一项研究互相呼应，令人深省，当时的研究称，有超过40%的癌症病人并未得到充足的止痛治疗。一方面，病人不愿意要求开止痛剂，或者不想服用医生开的止痛药，另一方面，研究者发现反过来，医生也不情愿给病人开必要的镇痛药物。有近三分之一的癌症专科医生是等到病人只有几个月的生命时，才开始将镇痛药物的剂量加到上限。

当时的研究结果令肿瘤学界大吃一惊，在20世纪90年代晚期到21世纪初，它推动了一系列活动，旨在提高医生对于疼痛的认识。美国联邦医药协会(State medical boards)开始强制所有医生在更换行医执照前，首先要上疼痛管理课程。其中一项活动要求医生们按清单列表来依次检查病人，它认为疼痛是病人的“第五大重要体征”，在检查完病人的体温、心率、呼吸数和血压后，就需要检查病人的这项生理功能。整个医院体系、监管机构和医学专业组织都自信满满，相信更好的教育和更详尽的努力就已经足够，并将各种提案设定为新的准则。

不幸的是，新准则看来与旧的那一套，也并没多大的区别。

“这对我真是个‘土拨鼠日’的时刻（Groundhog Day，电影名，主人公菲尔发现每天醒来都是同一天，昨天的一切都要照常上演——译注），当然，这感觉很糟糕，”最近这项研究的主要作者迈克尔·J·菲什(Michael J. Fisch)医生说。他同时也是德克萨斯大学(University of Texas)M·D安德森肿瘤中心普通肿瘤学系的主任和教授。尽管目前疼痛得到控制的病人数量略有增加，但仍有近三分之一的病人疼痛并未得到充分治疗。

如此让人失望的结果，部分原因可能跟医生和病人害怕对麻醉剂上瘾，或者产生副作用有关。不过菲什医生和他的同事们相信最主要的原因在于，最初的方案没有充分认识到，好的疼痛管理方案必定是极为复杂的。

医生想要优化疼痛管理，就必须在诊室里悉心引导与病人间的交流，要提出开放式的问题，并能与病人产生共鸣，在某些极具挑战性的情况下，病人的背景与医生的截然不同，他们会以极为特别的方式来形容自己的疼痛以及对生活带来的影响。比方说，一位来自中国的病人可能不会说自己的腿痛，而是说觉得腿“酸”。而一位自小就被要求打掉牙往肚里咽的病人，可能会跟医生说自己目前卧床不起，但仍然不会主动跟医生形容自己正间歇性地经受着刀割般的剧痛，这种疼痛级别如果到顶是10分的话，目前感觉已经到了8分。

不出意料的是，研究表明，少数族裔的病人往往更难以获得充足的止痛药物。

相比其他病人，目前病情并未痊愈的癌症患者，其疼痛也更不可能得到充分控制。现在的医保报销制度几乎全然没有激励医疗机构和医生承担责任，满足病人各种千头万绪的需求。肿瘤专科医生可能已经对诊治或照顾这类病人没什么兴趣了，因为他们的癌症治疗已经结束，而且目前的病情相对还“不错”。社区医疗机构可能也会认为，为病人安排复杂的随访日程，以期及早发现癌症复发，对他们来说并非易事。

此外，许多医生在面对监控病人持续使用麻醉药的沉重责任时，可能会感觉非常犹豫，眼前是个让人为难的挑战：他们一方面需要了解现有的剂量是否足够镇痛，另一方面又需要担心剂量过大可能会带来的致命的并发症，或者开出的药物为病人滥用药物带来可乘之机。

“医生不可避免地会问自己，‘我是不是就要责无旁贷，给这个病人开止痛药一直到他离世的那一天？’”菲什医生说。

这项研究为20年前展开的工作提供了重要的后续数据，同时也反映出研究者对癌症症状的兴趣与日俱增，毕竟现在癌症病人的生存期较之十年前，又已经出现了新的增长。由于癌症治疗手段越来越先进，现在有超过半数病人在接受了最初的癌症诊断后，生存期达到或超过了五年。“对于这种最理想的情况，我们需要做出更充分的准备，”菲什医生说。因为这样一来，病人存活的时间长了，但与此同时要解决的新问题也增加了，其中包括了持续的疲劳、关节炎、潮热、抑郁、睡眠问题和慢性疼痛。

说到慢性疼痛，有件事很明了：光是在检查病人重要体征的清单上加上疼痛这一项，强制医生接受更多相关培训，这些还不够。

“（病人的）疼痛衡量的是医患关系，是要把病人当作完完整整的人来看待，”菲什说：“这些问题一时半会儿解决不了。”

陈葆琳(Pauline W. Chen)是肝脏移植专家、癌症外科医生。
翻译：Noey

zyo833

Hexie62

果农

可以理解，但与病魔抗争就要付出，肯定地

挚友888888

现在世界上有没有好的止痛药？可以减轻疼痛。

为爸爸奋斗

爸爸目前晚期症状疼痛出现，如何能够有效地缓解疼痛啊？？？？