“检查依赖”成医疗危机

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生命时报 2012-11-20

血常规、心电图、B超、胸透、CT、造影、核磁共振……在医院里，患者或家属手举一大堆检验单，提着装有胸透、CT片的袋子奔走在各个楼层，一项挨一项排队等待检查的景象，我们熟悉且厌倦。随着高科技的不断发展，这些先进检验仪器的确帮助医生较早发现了很多“看不见的病变”，然而，一旦对仪器过度依赖，有些医生就会出现将听诊器束之高阁，问诊不到三句半就埋头开检验单，甚至看病只靠仪器说话的状况。如此一来，病人变成了被各种化验单、检验报告堆砌而成的“电子病人”，医患之间的距离越来越远，“看病贵”问题越来越明显；同时，医生也会疏于思考，有碍医术水平的提高。在开每一张检验单前，医生是否首先应当自问：这些检查真的需要吗？如何走出“先做几个检查，然后开药方”的诊疗模式？这一问题值得我们关注和思考。

　　有时候高科技也会“骗人”

　　38岁的冯楠手中提着装有核磁共振检查结果的袋子，站在偌大的门诊大厅里，一脸的茫然和疲惫。失眠已经困扰她整整两年了。连续几天的彻夜不眠，让她白天头昏脑涨，有时还会呕吐。排了几个小时的队，她终于挂上了北京一家三甲医院神经内科的专家号，可是医生没问几句就给她开了一张核磁共振检验单，告诉她“先排除一下脑部有没有问题，看了结果再说。”提到总想吐的症状，医生说：“最好去消化内科做个检查。”其实，这两年间，她辗转了好几家医院、至少看了三四个科室，CT、颈部彩超、核磁共振做了个遍，却都“未见明显异常”。“医生刚才看了我的检查结果，又说各方面正常，就开始叫下一个病人。可我确实每天晚上都睡不着，这叫正常吗？”冯楠告诉记者，至今没有一个医生为她做出全面明确的诊断，“他们好像只关心我的检查结果，并不关心我的痛苦。难道一定要我脑部长了什么东西，才能为我治疗？”

　　的确，高科技的精密仪器就像能扫描人体的透视镜，可以帮助医生发现很多“看不见的病变”，做到“早发现、早治疗”。但是，有时候高科技也会“骗人”。

　　有这样一个“经典”病例：一个便血的病人经过多种仪器检查，都未得出诊断结论，病历最后被送到一位著名的外科专家手中，这位专家看完病历再仔细问完病史，采用了最简便易行的直肠指检法，便得出初步结论：直肠癌。

　　“先做几个检查，然后开药方”，几乎是现在一成不变的诊疗模式。不但医生习惯于此，病人也觉得这是“正常程序”。很多检查需要提前几天预约、各个检查室门口都排着如长龙一样的队伍，从此不难看出，去医院就得做检查，已经成了看病的“家常便饭”。今年68岁的张奶奶告诉记者：“我和老伴每年都要复查一次脑部CT，看看血栓有没有复发，医生不开检查单，我们就不放心。”“可是，做CT对身体也有伤害，您知道吗？”“啊？这个不知道，医生也没说过。但我们也没有别的办法。”

　　“检查一下放心”是很多医生开检验单的理由。殊不知，过度依赖检查设备，不但会增加病人的经济负担，对病人身体造成伤害，甚至可能导致悲剧发生。据河南《东方今报》报道，2010年11月5日，河南南阳市40岁男子孟德营感觉胸闷、胸疼，怀疑自己患有心脏病，赶到医院就诊，医生开了验血、彩超等几张检查单，说“检查后再说”。不幸的是，他最终猝死在彩超室门口。

　　过度检查是医学界最严重的危机之一

　　“随着医学技术的进步，医生更多地依赖各种检查设备，CT与B超随手就开，‘望、触、叩、听’似乎成了传说，和患者沟通得越来越少。”上海交通大学医学院副院长、中国医院发展研究院执行院长黄钢这样对《生命时报》记者说。

　　对于这种变化，很多医生都深有感触。中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一曾表示，很多医生忽视了最基本的东西，过度依赖尖端技术解决常见病，把疑问留给精密仪器。南京医科大学博士生导师、无锡市第二医院院长易利华则认为，有的医生只看病不看人，只相信机器检查的数据，却不听病人主诉。香港著名外科医生钟尚志也在其著作《刀下留人》中，回忆起学医时每天反复练习诊断程序的时光。当时，那些严格缜密的诊断步骤熟记于心；现在，他的听诊器却和其他医生一样束之高阁。他不禁反思，作为医生的自己是不是丢失了什么？

　　不仅中国如此，全球医学界都普遍存在这个问题。美国医学界就曾经发出过呼声，称“过度检验和医疗，是美国医学最严重的危机。”2010年3月10日，美国《新英格兰医学杂志》刊登了一项研究，指出在接受冠脉造影检查的美国人中，有1/5是“非必须”的；事实也证明，这些人中，确实有近2/3“未发现明显异常”。

　　很多人觉得，CT、造影等检查是无害的，可以随便做。事实上，很多检查成本高且创伤大，可能给病人带来永久性伤害。胡大一指出，做一次心脏冠状动脉CT检查，放射线量相当于拍了750次X线胸片，这对一些并不需要做CT检查的年轻人来说，不但起不到作用，还会浪费医疗经费，甚至带来一生的癌症风险。

　　那么，为什么医生会越来越依赖检验仪器，以至于造成过度治疗？

　　天津医科大学总医院内分泌科邱明才教授分析：首先，有些年轻医生急功近利，又普遍缺乏吃苦耐劳的精神，过度追逐利益，这也与医疗体制的趋利性有关。记者在调查中发现，近年来，很多医院盲目展开“医疗设备竞赛”，贷款购买先进医疗设备。有数据显示，2000年—2009年10年间，我国医疗器械行业市场规模增长近6倍。2010年，该行业全年累计实现利润总额近115亿元，同比增长20%左右。仅北京一个城市CT设备的拥有量就比全英国都要多。为了尽快收回成本，有些医院将科室和医生的奖金直接与开出的检查单挂钩，所以出现了不少“滥开检查单”的现象。此外，目前对医院院长的考核，也多以每年的收入为指标，导致各医院院长以收入为相互攀比的标准。这种不正确的评价体系促使医院都在搞创收，多做检查就不足为奇。

　　其次，客观上来说，大型医院的病人太多，医生没有时间仔细问诊。“不少医生半天出诊就要看六七十个病人，也确实顾不上详细地听诊、触诊等。”第三，有些医生的专业知识和临床诊断技能不足，所以只能靠设备“帮忙”。另外，医患之间缺乏信任也助长了检查设备的滥用。记者了解到，目前我国处理医疗纠纷时，法律上规定举证责任倒置，医生要证明自己的清白。所以，为了避免产生医疗纠纷，一些医生抱着“宁可多做也不漏做”的态度让病人做检查，把“检查结果”作为有力证据。还有的医生越来越把医学当成是生物技术学科，存在“科学主义”和“技术至上”的观念，由此对仪器产生“崇拜”。当然，有些患者也存在对先进仪器盲目“崇拜”、主动要求医生做不必要检查的思想，这些都是导致医生依赖先进仪器的因素。

　　区分必要和不必要的检查是当务之急

　　高科技的检验仪器是现代医疗的巨大进步，很多疾病通过检验结果得以确诊，不少关键结果是诊断的“金标准”。所以，有些检查是必须要做的。胡大一曾表示，“过度治疗”有时很难避免，因为医学中存在大量未知领域，很多疾病的具体原因不清楚。比如90%的高血压患者，我们都说不清患病的具体原因。为此，一些医生难免使用不需要的技术。有的医生是抱着对患者负责的态度，把检查的网撒得大一些，力图捞到“疾病”这条鱼。

　　如此看来，如何区分必要和不必要的检查，是当务之急。胡大一认为，医生给患者看病的基本流程应该有这五步：第一，详细询问病史，同病人沟通；第二，物理诊断，即“望、触、叩、听”；第三，用一些基本技术检查和诊断疾病，比如做心电图、拍胸大片；第四，让病人做无创伤性的辅助检查，比如做运动平板测试、超声心动图检查；最后，才是让患者做CT、冠状动脉造影等成本很高且有创伤的检查。他说：“其实，对经验丰富的医生来说，通过前面四个步骤就能诊断大部分疾病，最后一步完全没必要。”

　　“一个医生的水平高低，可以通过化验单的阳性率看出来。”邱明才告诉记者，“好的医生应当尽量做到一查一个准”。据了解，卫生部门对一个医院的检查项目进行督查，以CT检查为例，阳性率必须达到60%以上，也就是该医院的全体医生在某一时段开出100个CT检查单中，必须有60个以上的患者是阳性（检查结果显示确实存在问题），否则就有过度检查的嫌疑。

　　这就要求医生在开检查单前，仔细考虑病人做这样的检查是否有必要，这个时候，医德很重要。邱明才说，医生一定要在开检查单前，把情况详细地告知病人，让病人享有知情权。此外，对医生进行工资改革也十分必要，适当提高医生收入，可避免为了个人效益而过度检查。

　　国外在这方面的一些经验值得我们借鉴。据介绍，欧美国家的社会医疗保险体制比较完善，病人看病由保险公司埋单，因此他们要审核每个医生所开的检查单和处方，如果不合理，保险公司不会把钱付给医院。日本同样存在这样的第三方监管机构，当他们发现某个医生开出的医疗费用过高时，就会进行调查，一旦发现问题，这个医生会被终身禁止行医。目前我国医保制度也在做这方面的工作，但还需要不断积累经验。

　　中山大学附属第一医院骨科首席专家李佛保曾提醒年轻医生，在治病中，安慰学要占到40%的比例。每天查房时，他先问病人“昨晚睡得好不好，哪里痛？”在他看来，现代医学看似高级，其实并不如大家想得那么好、那么准确。“拍片子不知道病人的痛苦，验血不知道病人的温度，CT不知道病人哪里麻木，核磁共振不知道病人的肌力，而PET-CT见人不见心。”可是触诊——医生与病人的“第一次亲密接触”，却能为人心带来温暖。所以，“望触叩听”永远不能因为现代医学的进步而被替代。
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