重视靶向药物的合理应用

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作者：福建省肿瘤医院乳腺内科 刘健 来源：中国医学论坛报 日期：2012-07-06



病例介绍

　　女性，34岁。

　　2010年5月

　　患者于上海市某中心医院接受“右乳癌改良根治术”，术后病理示右乳浸润性导管癌Ⅱ级（肿物大小3 cm×2.5 cm×1.5 cm），残腔旁见癌组织，乳头及基底切缘未见癌组织。右腋下淋巴结3/16见癌转移。

　　免疫组化示雌激素受体（ER）-，孕激素受体（PR）-，C-erbB-2+++，Ki-67+，CK+，ECAD+，P53+++。免疫组化于某肿瘤医院会诊示ER个别+，PR-，neu+++，脉管内皮CD34+，D240+。

　　2010年6月至2011年 1月

　　在上海某医院接受多柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛（AC→T）方案化疗8个周期，期间医生建议行曲妥珠单抗（H）靶向治疗，患者及家属拒绝。

　　2011年1月至2月

　　在上海另一家医院接受右胸壁+右锁骨上放疗，化放疗后未予进一步治疗。

　　2011年8月

　　无意发现右锁骨上数个肿物，直径约1~2 cm，细胞学检查示转移性腺癌。氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影（FDG-PET）示右乳癌术后：①右下颈部及右锁骨区多发淋巴结肿大并高代谢，考虑肿瘤转移；②胸骨体骨质破坏并肿块形成，高代谢，考虑肿瘤转移；③右前胸壁结节状代谢增高灶，考虑肿瘤转移。蛋白芯片无异常。

　　2011年8月至2012年1月

　　接受多西他赛+卡培他滨+曲妥珠单抗（TXH）方案化疗6个周期，每月双膦酸盐治疗，治疗2个周期后FDG-PET复查达部分缓解（PR），4个周期和6个周期后CT复查均为完全缓解（CR）。此后继续予以曲妥珠单抗联合双膦酸盐治疗。

　　2012年2月至2012年3月

　　接受放疗，放疗靶区为以化疗前右锁骨上淋巴结及右侧内乳淋巴结为临床靶区体积（CTV），采用调强放疗技术。计划靶区体积（PTV）靶区剂量为5600c Gy/28f。

　　2012年5月

　　PET-CT示右乳癌改良根治术后放化疗后：①胸骨成骨性改变，低代谢，考虑肿瘤转移治疗后活性受抑制；②胸、腹部余处未见肿瘤复发或转移征象。 继续予以曲妥珠单抗联合双膦酸盐治疗，目前无进展生存（PFS）期已超过8个月，仍在随访中。

　　点评

　　目前，乳腺癌已进入分类治疗时代，至少可分为四类，即管腔（luminal）A型、luminal B型、人表皮生长因子受体2（HER2）+型和三阴性乳腺癌。现代治疗理念是先分类再评估复发风险，luminal型乳腺癌主要从内分泌治疗中获益，HER2 阳性乳腺癌的靶向治疗很重要，三阴性乳腺癌只能倚重化疗。因此，从本例乳腺癌的治疗过程中可以总结如下经验教训。

　　1. 本例患者HER2+且年轻，术后复发风险评估为高风险，辅助治疗应首选化疗联合靶向治疗，推荐AC序贯TH方案。对于早期乳腺癌患者，应用曲妥珠单抗有治愈的可能，标准治疗为1年，可显著延长无病生存和生存期；而晚期乳腺癌患者需要持续应用曲妥珠单抗治疗，即使病情进展，可换用化疗药物，但曲妥珠单抗仍需继续使用。所以，早期患者使用曲妥珠单抗更符合药物经济学的原则。但患者及家属拒绝曲妥珠单抗治疗，以致短时间内复发。

　　2.HER2+型转移性乳腺癌的一线解救治疗仍应首选化疗联合靶向治疗，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的TX和TG方案均可供选择，但考虑到患者既往用过蒽环类药物和紫杉醇，而多西他赛与紫杉醇有不完全交叉耐药，其可以作为紫杉醇治疗失败后的解救治疗，卡培他滨是蒽环类药物和紫杉醇治疗失败后的首选解救药物之一。因此，TXH是最佳组合方案，该方案的疗效已被大量临床试验证实。TXH方案在本例患者治疗中也取得了良好效果。

　　3.美国最新版NCCN指南将转移性乳腺癌分为伴和不伴骨转移两种，伴骨转移者必须接受至少1.5~2年的双膦酸盐治疗。本例患者接受每月1次的双膦酸盐治疗，促进骨愈合、减少骨相关事件。

　　4. 应认识到，乳腺癌是慢性疾病，因此，转移性乳腺癌应按慢性疾病的治疗模式接受维持治疗。长时间内分泌治疗和靶向治疗理念已被广泛接受，维持化疗理念也正逐渐被接受。本例患者曲妥珠单抗维持治疗很有效。

　　5.在充分全身治疗的前提下，积极的局部治疗可以让患者获益。本例患者的局部放疗有积极意义。

　　6.不足之处：在每次复发转移时应积极获取病理组织再确认，该病例中未获取第二次的病理证实。