新版《APASL丙型肝炎共识和诊疗流程》更新要点

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新版《APASL丙型肝炎共识和诊疗流程》更新要点            

-----Highlights of Updated APASL Consensus Statements and Management Algorithms for Hepatitis C Virus Infection

            

来源： 作者：国际肝病 发布时间：2012-5-29 16:33:17   阅读：5

                         　　继新版亚太乙肝诊疗指南草稿公布后，新版《APASL丙型肝炎共识和诊疗流程》也在第22届APASL年会上与大家见面，澳大利亚悉尼大学Geoffrey W. McCaughan教授向大家介绍了该共识的主要更新内容，主要涉及HCV感染的实验室检测、预防、自然史、治疗和特殊人群处理等5个部分，摘录如下。
                                               
                                                                                                             　　HCV感染的预防
　　1. 所有国家都必须采用第三或第四代EIA或CIA对献血者进行广泛抗-HCV筛查。应定期检查血液检测装置以确保其性能良好。对血液制品进行常规核酸检测的成本效益还需更多数据（Ⅱ-2）。
　　2. 在医疗卫生机构，遵守常规的注意事项对防止感染必不可少。应定期检查以确保其执行情况。其中应包括在有创性检查中使用一次性或经过充分灭菌的物料以及对器械充分清洗和灭菌（Ⅱ-2）。
　　3. 亚太地区HCV在吸毒者间的传播趋势逐渐上升，因此需要针对减少HCV在这类人群中传播的有效策略进行探讨。对接受皮肤或黏膜穿刺操作如穿孔、纹身以及针刺等的人群，应向其说明会增加HCV传播的风险（Ⅱ-2）。
　　4. 性传播风险目前尚不清楚，但对于多性伴侣者，为谨慎起见可通过使用避孕套减少潜在传播风险（Ⅲ）。
　　5. 在发展中国家，不必要和不安全的注射操作非常普遍。减少不必要的注射以及实施安全注射规范显得尤为重要。
　　HCV感染的自然史
　　1. 急性丙型肝炎很容易诊断。在急性肝炎阶段应密切监测患者，因为可发生自发性病毒清除。有急性肝炎症状的患者和女性患者更有可能清除病毒。既往抗-HCV或HCV RNA阴性，出现症状，HCV PCR阳性并随后出现抗-HCV的患者可以确诊为急性HCV感染。50%的急性HCV感染者可以自发清除病毒，通常发生在发病后12周内。IL28B位点rs12979860单核苷酸多态性C/C基因型是自发性HCV清除的有力决定因素。有症状的患者、女性和基因3型感染者更容易自发清除病毒。
　　2. 慢性HCV感染时，血清ALT水平升高表明肝脏有进行性损伤。然而，ALT水平正常并不能除外显著肝脏疾病。未治疗患者的肝纤维化发展速率为0.10~0.13 U/年。
　　3. 慢性HCV感染时，疾病的进展与酗酒以及胰岛素抵抗有关。建议这些患者的酒精摄入量应低于WHO指南的推荐量，并通过运动和饮食干预控制肥胖和胰岛素抵抗以达到理想体重指数（Ⅱ-2）。
　　4. 丙型肝炎肝硬化患者每年发生失代偿性肝病和HCC的风险分别为3%~4%和1.4%~6.9%。应对慢性HCV感染者进行筛查以早期发现HCC。有创或无创性检查可预测肝纤维化和肝硬化的发生。瞬时弹性扫描单独或结合肝穿刺活检进行肝纤维化分期可早期预测HCC的发生（Ⅱ-2）。
　　HCV感染的治疗
　　急性HCV感染
　　1. 急性丙型肝炎的治疗应推迟8~16周，以期其自然痊愈，特别是在有症状的患者（Ⅱ-1）。但是，携带IL28B不利基因型的患者可在12周前治疗，因其自然痊愈的可能性很低。
　　2. 急性丙型肝炎患者可应用标准IFN-α（高剂量）和PEG-IFN-α治疗（Ⅰ）。
　　3. 急性HCV感染的基因1型患者治疗疗程为24周，基因2型或3型为12周（Ⅱ-2）。
　　4. 在IFN-α或PEG-IFN-α基础上加用利巴韦林治疗急性丙型肝炎似乎并不增加患者的SVR（Ⅱ-2）。
　　5. 未戒毒和HCV、HIV共感染患者可用PEG-IFN-α有效治疗24周。
　　慢性HCV感染（标准治疗方案，SOC）
　　1. 持续病毒学应答（SVR ）是HCV感染抗病毒治疗的目标。生化学（ALT水平）与组织学应答只应作为辅助评估手段，尽管ALT的复常和组织学改善也可影响自然史和临床转归（Ⅱ-2）。
　　2. 在开始IFN-α和利巴韦林治疗前，应完善以下相关资料（Ⅲ）：
　　①完整的病史和临床检查；②基线实验室检查：肝生化、肾功能、血常规、甲状腺功能和自身抗体检查；③血清HCV RNA（定量）和HCV基因型或血清型；④适当时做肝活检；⑤必要时做心功能和肺功能评估；⑥必要时做精神方面的评估；⑦妊娠试验。
　　3. 传统定义的正常ALT水平实际上包括相当一部分的肝纤维化患者。ALT正常的患者的应答率与ALT水平升高的患者相似，应考虑抗病毒治疗，尤其是肝活检显示有中到重度肝纤维化的患者，他们的ALT水平接近正常值上限，预期SVR率很高（Ⅰ）。
　　4. 基因2型和3型患者，无论其处于哪一疾病阶段都应治疗（Ⅲ）。
　　5. 代偿期肝硬化患者可考虑治疗（Ⅰ）。
　　6. 治疗期间，应注意（Ⅲ）：
　　①每次回访时收集完整的病历资料和临床检查；②每4周检测1次肝生化和肾功能；③在第2、4和 6周检查血常规，随后每4周1次；④在第4周及第12周检测血清HCV RNA；⑤每3~6个月检查甲状腺功能；⑥必要时做精神方面的评估；⑦必要时行胸部X光、视力或听力曲线检查；⑧必要时做心功能评估；⑨加强避孕方面的咨询。
　　7. 以下建议适用于慢性HCV基因1型感染者（Ⅰ）：
　　①推荐用PEG-IFN-α联合利巴韦林治疗48周；
　　②在第4周获得快速病毒学应答（RVR）的患者，如果其基线HCV RNA<4×105 IU/mL，治疗24周后可停药；
　　③在第12周获得完全早期病毒学应答（EVR）的患者，治疗应持续至48周；
　　④在第12周未获得EVR，但HCV RNA水平出现明显下降（部分EVR）并在第24周时HCV RNA转阴（延迟病毒学应答）的患者，疗程应延长至72周。
　　8. 以下建议适用于慢性HCV基因2型或3型感染（Ⅰ）：
　　①推荐应用IFN-α联合利巴韦林或PEG-IFN-α单药或联合利巴韦林治疗（尽管PEG-IFN-α联合利巴韦林可能提高肝硬化或高病毒载量患者的疗效）；
　　②有证据表明HCV基因2型患者的疗程缩短至16周，其SVR与24周疗程的SVR相同。
　　9. 治疗后（Ⅲ）：
　　①如果获得了治疗结束时病毒学应答，应进行随访，并且在24周后重新检测血清HCV RNA水平以证实获得SVR；
　　②应继续采取有效的避孕措施，直至利巴韦林治疗后至少6个月。
　　10. 既往用普通IFN-α或PEG-IFN-α单药治疗无应答或复发者，尤其是出现明显肝纤维化或肝硬化者，可考虑用PEG-IFN-α联合利巴韦林重新治疗（Ⅱ-2）。
　　11. 对标准治疗无应答的慢性丙型肝炎患者，通常不推荐其应用PEG-IFN-α维持治疗（Ⅰ）。
　　特殊人群的处理
　　HCV和慢性肾脏疾病（CKD）
　　1. HCV感染者每年应至少筛查一次蛋白尿和血尿，以早期发现HCV相关性肾病（Ⅲ）。
　　2. 持续血液透析（CKD 5D期）极大地增加了HCV院内感染风险。因此，必须严格遵守预防医院感染的规定（Ⅱ-2）。
　　3.第一次血液透析的患者或从其他单位转过来的血液透析患者，应进行血清和RT-PCR检测。持续血液透析患者以及肾移植候选人应每6~12个月检测抗-HCV，在ALT出现不明原因升高时应进行RT-PCR检查（Ⅱ-2）。
　　4. 必要时对透析室的工作人员进行血清筛查（Ⅱ-2）。
　　5. 对于慢性HCV感染的透析患者，不强制要求行肝活检，但推荐实施，特别是在肝活检结果将影响治疗抉择或需要对肝病进展情况进行评估时（Ⅱ-2）。
　　6.  HCV感染的CKD患者，当肾小球滤过率（GFR）正常或轻度减少时（>60 mL/min），推荐应用SOC治疗（Ⅱ-2）。
　　7. HCV感染的CKD患者，当GFR中重度降低（15~59 mL/min）和出现肾衰竭（<15 mL/min）时，应减少治疗剂量，推荐应用PEG-IFN-α2a（135 μg/w）或PEG-IFN-α2b（1 μg·kg-1·w-1）和利巴韦林（200~800 mg/d）治疗。也可使用标准IFN-α联合低剂量利巴韦林（Ⅱ-1）。
　　8. 标准IFN-α和低剂量PEG-IFN-α2b（135 μg/w）或PEG-IFN-α2b（1 μg·kg-1·w-1）均推荐应用于HCV感染的透析患者（Ⅱ-1）。与IFN-α联合使用时，应显著减少利巴韦林的每日剂量（Ⅱ-3）。
　　9. 肾移植患者是IFN-α使用的禁忌证，除非治疗的好处大于风险（Ⅱ-2）。
　　儿童HCV感染
　　1. 婴儿18个月龄或以上检测抗-HCV阳性，可诊断围产期感染HCV。如果需要早期诊断，可考虑在HCV感染母亲所生的婴儿1~2个月龄时行RT-PCR检测HCV RNA（Ⅱ-2）。
　　2. 2~17岁的丙型肝炎患儿可以进行抗病毒治疗（Ⅱ-2）。
　　3. 儿童接受PEG-IFN-α联合利巴韦林抗病毒治疗的应答率与成人类似。PEG-IFN-α的剂量必须根据体表面积来衡量（Ⅱ-2）。
　　HCV和HBV合并感染
　　1. 推荐慢性HCV感染者常规筛查HBsAg，尤其是静脉药瘾者或其他高危人群。
　　2. 不推荐HBsAg阴性的慢性HCV感染者常规检测血清HBV DNA。
　　3. HCV和HBV合并感染者需进行HCC筛查，包括做肝脏超声和检测甲胎蛋白水平。
　　4. HCV和HBV合并感染者抗病毒治疗的标准与单一病毒感染时的标准相同。
　　5. 在开始治疗前确定哪种病毒感染占主导地位很有帮助。
　　6. 抗-HCV、HBsAg和HCV RNA都为阳性的患者，推荐使用PEG-IFN-α联合利巴韦林联合治疗，基因1型治疗48周，基因2型或3型治疗24周。
　　7. 抗-HCV、HBsAg均为阳性，若血清HBV DNA水平较高而HCV RNA无法检测出，可应用PEG-IFN-α或核苷（酸）类似物治疗或二者联合治疗。
　　8. HCV和HBV合并感染者应用PEG-IFN-α和利巴韦林联合治疗获得SVR后，应进行长期随访监测HBV感染的复发。
　　9. 推荐HBsAg阴性的丙型肝炎患者接种乙肝疫苗。
　　HCV感染的肝外表现
　　1. 出现冷球蛋白血症、肾小球肾炎、神经病变、血管炎等症状时应筛查HCV感染，若为阳性应考虑进行标准抗病毒治疗（Ⅱ-2）。
　　2. 出现肾小球肾炎和肾功能损害（GFR<50 mL/min）的患者应使用IFN-α单药治疗（Ⅱ-2）。
　　3. 低度B细胞非霍奇金淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）和脾淋巴瘤患者应筛查HCV感染，因为抗病毒治疗或可诱发缓解（Ⅱ-2）。
　　4. 危及生命的血管炎和器官功能衰竭患者可考虑抗B细胞疗法。
　　解读
　　本次丙型肝炎治疗共识的修订有哪些重要更新？请听来自共识编写者，北京大学人民医院魏来教授的深入解读。
　　在检测方面，该共识特别强调，HCV RNA的单位要用国际单位，这和2007年比较有显著差别。因为只有用国际单位，我们才能够准确地判断患者是否取得应答。
　　在预防方面，共识特别强调，在发展中地区和国家，要注意控制不安全的注射，减少因为不安全注射而引起的传播。因为在献血员丙型肝炎筛查以后，不安全注射已经成为丙型肝炎传播的最主要因素。我国最近在某些地区出现的丙型肝炎疫情暴发就是很好的例子。
　　在诊断方面，共识指出，肝纤维化的诊断很重要，并首次提到可用肝脏弹性扫描来帮助我们诊断肝纤维化，减少肝穿刺。
　　在治疗方面，对一般患者，既推荐PEG-IFN-α联合利巴韦林，也推荐了普通IFN-α联合利巴韦林，但优先推荐PEG-IFN-α联合利巴韦林。主要的原因是在亚太地区人群的宿主基因型主要是IL28B的C/C基因型，这部分人群的应答率比较高。同时共识中也指出，新近研发的DAA即直接抗病毒药物在亚太地区大部分国家尚未完成临床药物试验，没有注册，不过在已获得批准的国家可以按照具体的治疗方案来应用。此外，共识中对于DAA在亚太地区的应用前景也做了描述：未来在亚太地区，DAA可用于初治患者、复发患者、治疗无应答患者、部分无应答患者和其他患者，由于亚太地区患者的主要IL28B基因型是CC，初治患者联合应用DAA可能能缩短治疗疗程。当然，其中还要考虑到成本效益。
　　此外，根据亚太地区的特殊情况，共识还专门对儿童患者、血友病感染的丙型肝炎患者、合并HBV感染患者、合并HIV感染患者以及合并肾脏疾病的丙型肝炎患者根据新的临床试验结果推荐了新的方案。
　　最后，魏来教授谈到，从新版共识的编写和修订中我们还可以得到一些借鉴：①要尊重循证医学的原则，按照循证医学得出的证据来编写我们自己的指南；②要结合国情，因为任何一个患者群体的治疗不仅仅是药物的应用，必须要考虑各个国家具体的国情；③要找出我们今后进一步研究的方向。