| 慢性乙型肝炎风险“计算器”广泛应用的时机是否已经成熟？ -----Are We Ready to Recommend General Use of the Risk Calculator for Chronic Hepatitis B?
来源： 作者：Mark Thursz 发布时间：2012-5-28 17:26:48 阅读：23
慢性乙型肝炎（Chronic Hepatitis B，CHB）的最大危害在于疾病长期发展后的并发症，如肝硬化、失代偿性肝病和肝细胞肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）等。如果能对CHB的长期预后风险进行准确的量化评估，将对CHB的临床和公共卫生管理产生具有里程碑意义的影响。在第22届APASL会议上，风险评估工作组对CHB风险评估工具的意义和进展组织了专题讨论，并就“慢性乙型肝炎风险评估工具广泛应用的时机是否已经成熟？”展开了辩论。关于这一问题，现任EASL秘书长Mark Thursz教授持何观点呢？
 Mark Thursz教授
伦敦帝国理工学院圣玛丽医院肝病学教授、现任EASL秘书长。主要研究领域为病毒性肝炎和脂肪性肝病的自然史及决定慢性感染和疾病进展的危险因素，特别是决定疾病预后的遗传因素。目前关注于如何在资源有限的地区开展CHB的治疗，以降低HCC风险。
什么是风险评估“计算器”？
中国台湾、香港以及大陆地区开展了一些大规模的队列研究，研究者们通过一些复杂的数学模型，对这些研究中产生的庞大数据资料进行分析而推算建立了风险评估工具，其实质是试图用简单的方法向CHB患者解释他们将来出现肝癌的风险。
这些工具主要参考了决定CHB患者长期预后的相关因素，如性别、年龄、HBeAg阳性或阴性、病毒水平以及ALT水平（反映患者肝脏炎症水平）等。这样的评估工具就像一个计算器，使用简单。医生只需根据“计算器”中的各项参数，对患者进行评分，并将评分相加，最后的得分（如REACH-B得分）与患者未来第3年、第5年或第10年发生HCC的风险相关。风险“计算器”同时还能区分出那些独立的风险因素。不仅是CHB，将来我们还可能开发出针对慢性丙型肝炎患者的风险“计算器”。
当前的风险“计算器”的局限性和发展方向
当前的风险“计算器”所参考的数据主要来自亚洲CHB患者，他们主要是基因B型或C型感染。其自然病程和主要为基因A型、D型感染的欧洲高加索患者有显著不同。这是其局限性所在。很可惜在欧洲和美洲人群中并无类似规模的随访队列研究，随访时间也不够长，而且这样的研究未来不会再有，因为符合适应证的患者都将被纳入治疗。
风险“计算器”并未考虑其他一些与HCC发生相关的风险因素，包括酒精摄入量、体重指数或肥胖，甚至既往黄曲霉毒素暴露史等。而且，该“计算器”中还缺失了一个最主要的因素，即患者纤维化程度。肝硬化或HCC的风险主要随着纤维化程度的加重而升高。当然，这是受研究性质所限，因为在大型队列研究中对数以千计的患者进行肝活检监测，既不合理也不切实际。但在临床实践中针对个体患者，我们可以对其进行纤维化程度的评估。这一点也体现在欧洲的乙型肝炎管理指南中，如果患者METAVIR评分≥2，我们会倾向于采取治疗。
风险“计算器”无法区分免疫耐受期和HBV DNA很高但肝脏疾病恶化的情况。亚洲大部分患者为幼年时期感染，在经过一二十年的免疫耐受期后，在患者二三十岁时进入免疫清除期。风险“计算器”基于30岁以后的患者人群，所以在应用时应注意到适用人群的问题。如果将风险“计算器”用于30岁以下的人群，可能会纳入一些能够自发清除HBV的免疫耐受期患者。但如果患者在30岁时仍然处于耐受期，则出现并发症的风险性较高。尽管可以试图控制病毒，但是到这个阶段可能为时已晚。类似的，无症状HBsAg携带者的病毒复制程度很低，他们大部分在长期随访过程中可发生HBsAg自发清除，但仍有约25%的患者可能发生疾病再活动，这些患者也不适合用风险“计算器”。
如何应用风险“计算器”？
开发风险“计算器”所依据的数据主要来自于未治疗的人群，所以它在患者治疗前使用是有效的，能预测CHB患者未治疗情况下出现并发症的风险。这意味着风险“计算器”是向患者解释治疗必要性的有效方法，可帮助和鼓励患者采取治疗措施。我们知道，在CHB的治疗过程中，依从性是一个非常重要的问题，风险“计算器”有助于提高患者的依从性，但不能预测患者在治疗后肝癌风险的降低程度。不能被用于预测治疗过程中的风险。
风险“计算器”还可作为医院常规检查以外的辅助判断。对于检查证实有轻微纤维化的患者，风险“计算器”可以帮助指导患者的随访频率，预测患者未来的风险，帮助判断患者是否需要治疗，同时还可以帮助医生发现需要控制的危险因素并帮助患者纠正，如戒酒、控制肥胖等。
换言之，合理使用风险“计算器”能帮助医生更好地与患者就CHB的管理进行沟通。不过在临床中还需要注意，是否能向患者有效传达风险的概念是很复杂的，很大程度上依赖患者过去对疾病的认识。患者还有可能会对医生隐瞒一些因素，如果处理不当可能适得其反。
此外，从肝病医生的培养和教育角度而言，风险“计算器”非常有用，它直白地用得分高低将CHB及其危害展示出来，医生很容易理解哪些患者无需治疗或哪些患者可以从治疗中获益。
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发表于 2012-5-29 20:22
