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乙肝的肝硬化是怎样发展的？
肝脏是人体最大的“化学工厂”，每个肝细胞相当于一个个“生产车间”，其中有各种细胞器，可以执行不同的代谢功能。每群肝细胞之间都有不同的管道，包括：输入滋养肝细胞血液的肝动脉；输入来自肠管血液到肝脏进行代谢的门静脉；输出代谢后供应全身养分的肝静脉和输出肝细胞产生胆汁的胆管。人体主要的营养代谢在肝脏进行，我们生活和工作需要的能量由肝脏提供。一般内脏只有输入的动脉和输出的静脉两套管道，肝脏竟有输入的肝动脉和门静脉、输出的肝静脉和胆管四套管道。这反映肝细胞功能和配套结构都极其复杂，但肝细胞排列有序，肝细胞周围的管道也排列有序。
慢性乙型肝炎患者如果不抗病毒治疗，肝细胞不断发生炎症破坏，又不断发生肝纤维化来修补破坏的病变。肝纤维化会替代一部分肝组织，并把由肝小叶组成的正常肝脏，分隔为由一个个小结节组成的病变肝脏，当肝脏的结构都变成小结节了，就叫做肝硬化。因为有些肝细胞破坏而肝纤维化，大多数肝细胞虽然没有破坏，但配套的管道被纤维组织扭曲而运输不够顺畅，肝细胞的代谢功能就会降低。但因为肝细胞像皮肤细胞，都属于上皮细胞，有很大的新生能力和代偿能力。如果乙肝病毒已经清除，肝细胞不再破坏，有些部分是能够修复的。
肝脏的结构虽然改变了，但是肝细胞的数量和功能还可以维持日常的工作和生活的需要，这就是代偿性肝硬化。肝硬化患者的代偿能力有很大的差别，如果你是轻度代偿性肝硬化，就不要把病情想的过分严重，你过去怎样工作和生活，以后还一样可以，但不能超负荷。如果你爱运动，你可以去投投篮，但不可以去参加篮球比赛。你仍然可以结婚生育，但必须过简朴规律的生活，不能花天酒地、胡作非为。你可以正常上班，但最好不要加班加点。
如果耽误了抗病毒治疗，肝脏炎症破坏很重，很大部分的肝细胞被纤维组织代替；或者炎症不重，少量破坏，少量纤维化，但长期延误，日积月累，大部分的肝细胞也被纤维组织代替。肝功能已经不大能够维持日常的生活和工作，不知不觉产生了腹水；或者平常还可以，一次感冒，竟出现了黄疸或腹水。这就是失代偿性肝硬化。
失代偿性肝硬化经过治疗，腹水可以消失，肝脏的代谢功能可以恢复到能维持生活，但如果过劳、或经受一些伤肝因素，有可出现失代偿的症状。
肝功能代偿或失代偿能决定生命吗？
肝功能指的是肝细胞新陈代谢的功用和能力，肝细胞的经常性工作是合成人体必需的物质、和分解有害的物质。转氨酶其实只是肝细胞炎症的标志，并不代表真正的肝功能。白蛋白和凝血酶原只有肝细胞才能合成，代表肝细胞的合成功能；胆红素是血红蛋白经肝细胞分解后的废物，胆红素水平有时表示肝细胞坏死、或胆管病变，有时反映肝细胞分解废物的功能。
我们工作的精力和生活的能量必需要肝细胞的支持，重症肝炎有大量肝细胞破坏，晚期肝硬化时大量肝细胞消失、变成没有代谢功能的纤维组织，这些病变的结果使肝功能降低。肝功能降低不多，还能应付日常的工作和生活，就是肝功能代偿；肝功能降低很多，到不能正常生活就是失代偿，于是就出现了黄疸和腹水。
如果患者年轻，只有轻度失代偿，经过积极治疗，还可以有很大程度的恢复；如果是老年患者，又是重度失代偿，五年的生存期只有百分之几十，当然你很可能就在其中。
怎样诊断肝功能失代偿？
有没有肝功能失代偿的标准按一个叫做“CTP积分法”的国际标准，包括：脑病、腹水、胆红素、白蛋白和凝血酶原五项。
胃食管静脉曲张和脾功能亢进是门静脉高压的合并症，不是肝功能，不包括在这一积分中，当然如果不积极治疗也会伤害肝功能。
肝细胞功能的CTP分级
级分 1分 2分 3分
•脑病(0～4级) 无 1～2级 3～4级
•腹水 无 少量 中大量
•血清胆红素(微摩尔/升) <30 30～50 >50
•血清白蛋白(克/升) >35 28-35 <28
•凝血酶原时间延长 1～3秒 4～6秒 >6秒
如果上述CTP积分法的五项正常，每项记1分（没有0分），共5分。有轻度脑病记2分，中重度记3分；有少量腹水记2分，中大量腹水记3分；血清胆红素30～50记2分，> 50记3分；白蛋白28～35记2分，<28记3分；凝血酶原时间延长4～6秒记2分，延长>6秒记3分。总计≤6分算A级, 7～9分算B级, 10～15分算C级。A级是代偿，B级轻中度失代偿，C级是重度失代偿。
失代偿性肝硬化怎样治疗？
抗病毒治疗：如果还能检出病毒，转氨酶升高，就要用核苷类药抗病毒治疗。因为肝组织大量破坏，可能一时检不出病毒，如果表面抗原水平很高，也可以考虑抗病毒治疗。
营养治疗：失代偿性肝硬化病情重，消耗多，要注意补充营养。能口服的要给容易消化、不会引起气胀的饮食。病人多有食欲不振，家属的细心照顾非常重要。常需改变餐式，少量多次和晚间小吃。重度营养不良的病人可补充氨基酸，以满足蛋白量的需求；对不能耐受蛋白质的少数病人，补充支链氨基酸代替蛋白质，不会诱发脑病。
腹水病人须限制食盐，但不要影响食欲。
鼻饲营养：坐位鼻饲可减少胃-食管返流和气管吸入。肠道内营养可以多样聚合饮食、高热量饮食或高蛋白饮食，按需要选择。过去认为高蛋白会诱发脑病，已不再被广泛接受，充足的营养才是最重要的，只有个别病人需要限制蛋白质。
静脉营养：肠管内供给不足，需要静脉补充。
辅助治疗：补充足够的多种维生素，常规应用复合维生素B和C，其他维生素A、D、E、K也有需要。
维生素B12促使肝脏合成核蛋白；叶酸作为辅酶，参与氨基酸和核酸的合成。
肌苷是细胞激活剂，并可转变为其它核苷酸。
葡萄糖醛酸有助于肝细胞的结合解毒功能。
细胞能量合剂包括：葡萄糖、胰岛素、三磷酸腺苷、辅酶A。
复方氨基酸制剂是很好的护肝营养药。
白蛋白有多方面的作用，在失代偿性肝硬化是一种很重要的治疗。但在总热量不足时，静脉输入白蛋白可能主要补充营养消耗，是很大的浪费。
核苷类药长期维持治疗肝硬化还会恶化吗？
当前乙肝肝硬化患者不少，绝大多数都是被耽误的。知道有“大三阳”或“小三阳”，因不重视定期检查而没有阻断病情的发展。多数患者是由体检查出来的，属于“代偿性肝硬化”，工作生活还没有大影响。主要是前景不明，心事沉重。
已经由肝炎发展到肝硬化了，当然不是一件轻松的事。上面那位网友的问题概括得很好，我应该把问题实实在在说清楚。
肝硬化后的肝脏变成什么样了？
肝脏是人体进行新陈代谢的“化学工厂”，人体主要的营养代谢和能量代谢在肝脏。
正像化学工厂，肝内有许多管道。一般内脏只有动脉和静脉两种管道，肝脏除动静脉外，还有胆管和门静脉。肝细胞由门静脉吸收肠管的初级营养成分；改造和精制后的人体必需营养分子，从肝细胞分泌后通过肝静脉回流心脏而分布全身；肝细胞分泌的胆汁通过胆管进入肠腔。一个肝细胞就相当于一个车间，肝细胞内的不同亚细胞结构，相当于车间的不同机床。
肝细胞复杂的功能要求与这些管道之间有精密的联结。
现在不幸患了肝硬化，许多肝细胞消失而被纤维组织代替，生活的肝细胞的正常排列被纤维化打乱了；与管道之间的精密联结也被破坏了。
如果现在转氨酶还升高，表示肝内还有炎症，肝细胞还在破坏，肝纤维化还在增加，肝硬化的病变还在发展加重，此时称之为“活动性肝硬化”，即代偿期的活动性肝硬化。
活动性肝硬化为什么必需抗病毒治疗？
肝硬化还有炎症活动，炎症活动是由乙肝病毒引起的，只有抗病毒治疗才可能抑制病毒复制，才可能消除炎症活动使病变不再发展，从而阻止病变发展为“失代偿性肝硬化”。
抗病毒治疗可以用干扰素或核苷类药，年轻患者一般较适应干扰素；老年和病情较重、或有门静脉高压合并症的患者适应用核苷类药。今天，我们只讨论核苷类药。
核苷类药控制了病情，怎样才能长期稳定？
已经用核苷类药治疗几年了，现在病毒检不出，转为“小三阳”，肝功能正常。
代偿性肝硬化多数是中年人，还有几十年的人生道路，会有一些可变因素。病情能不能长期稳定，看你怎么控制这些因素。
用核苷类药的基本原则是“长治久安”，只有长治，才能久安。
停药反弹病情可能突然加重，对肝硬化患者可能是灾难性的，过去各地都有过这样的教训。因为有此顾虑，当前对肝硬化患者用核苷类药很少停药。
长期用核苷类药，病情还会恶化吗？
代偿性肝硬化患者如果没有糖尿病，没有门静脉高压的合并症（胃食管静脉曲张、脾功能亢进）。如能长期维持治疗，定期复查，不耐药，不停药，不饮酒，不用伤肝药物。可以长期控制病毒复制，长期维持“小三阳”。
在继续控制病毒复制的状态，肝纤维化可有小部分逆转，胃食管静脉曲张和脾功亢进会有一些恢复，肝硬化一般会有所好转，绝少可能发生肝功能失代偿（如出现腹水，就是预后不良的“失代偿性肝硬化”）
因而，如果没有其他疾病，能够长期保持亚健康状态，极大多数人能长期正常工作和正常生活。
肝硬化时营养代谢和能量代谢功能不同程度地降低了，人体的活动能力当然会受不同程度的限制。所谓肝功能代偿，并不是什么都能做，而是有一定限度的代偿，比如你可以捧篮球投篮，却不能参加比赛。别人挑一百斤走一百里，你只能挑七、八十斤但同样能走一百里，如果超负荷、或是意外的肝伤害，就会失代偿，你就走不到一百里了。
长期用核苷类药，还会得肝癌吗？
如没有接受抗病毒治疗，病毒继续复制，肝脏炎症继续存在。活动性肝硬化发生肝癌的机率每年有1%～4%，炎症是肝硬化癌变的促发因素。
核苷类药治疗恢复并在继续治疗的患者很少发生肝癌。近3年在我门诊治疗的肝硬化患者中有十余人发生肝癌，其中有3人是已经核苷类药治疗病情恢复的，但没有登记这几年中我一共看过多少肝硬化患者，粗略估计有500人吧，癌变的比率是很小的。
虽然抗病毒治疗后癌变的很少，因为肝癌是恶性程度很大的肿瘤，仍然必需警惕，必需每6个月检查B超和甲胎蛋白，肝癌发现时如小于2公分是可能根治的。
长期用核苷类药，表面抗原会阴转吗？
核苷类药对HBsAg没有清除作用。在我的患者中有长期用拉米夫定6～10年还没有耐药的，HBsAg消失的也只有寥寥几人。
核苷类药能快速抑制病毒复制，从而稳定病情。但对病毒抗原没有直接作用，E抗原转阴一般需要3、4年，表面抗原的转阴就更困难了。
重复强调一次，用核苷类药的基本原则是“长治久安”，只有长治，才能久安。
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楼主: qingyi0908
发表于 2012-6-25 18:58
