2012年4月份肝病科文献综述点评

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来自于：医脉通 2012-04-18
  
【前言】2012年4月份，让我们大家一起看看国际著名肝病期刊上都有哪些值得阅读的肝病科综述[点击查看期刊信息]，所有综述均附有全文，供大家下载学习。在此感谢医友qf88888对文献的翻译及整理！也欢迎广大医友结合自己的临床经验发表自己的看法~

文献标题：Should we treat HCV carriers with normal ALT levels? The '5Ws' dilemma.
文献来源：Journal of viral hepatitis.2012-04;19(4):229-35.
期刊影响因子：3.502

       大约30%的丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染患者ALT 持续正常。虽然早先的指南称其为“健康者”或“无症状”HCV携带者，不考虑抗病毒治疗。但现在已经明确大部分这样的患者有某种程度肝组织学损害，其中约20%的患者损害明显且可能发展为更严重的肝纤维化。大部分患者都经历过血清ALT增高期，这加快了疾病的恶化。然而，在临床实践中如何定义“持续ALT正常”，这些患者的“病毒学，组织学特征”还在持续的争论中，需要肝组织活检。目前无创性检查在评估“肝纤维化”“自然病史”及“抗病毒治疗有效性”已是关键。新的治疗（聚乙二醇干扰素+利巴韦林）将已将治疗目标调整为清除潜在的感染，是否治疗取决于年龄，疾病的严重程度和可能的应答反应，而不是ALT的水平。这篇综述瞄准了这些未解决的问题，给出了一些基于证据的答案来回答那些来自患者和他们的医生的问题。

WHY：WHY SHOULD WE TREAT HCV CARRIERS WITH NORMAL ALT?

       临床实践中“持续ALT正常”实际是一段时间内（3年内每2-3个月）反复查ALT正常，应该说是“反复ALT正常”，有证据表明在几个月中ALT可短暂的出现波动。因此，1、对于ALT正常的HCV用肝活检来决定是否治疗，2、从未来癌变和肝病发病率看，至少不能把这样的病人排除出抗病毒治疗。

WHO ：WHO SHOULD BE TREATED?

       简单的说就是年轻的，病毒载量低的，容易治好的，病人治疗意愿强的，就可以治疗。

       意大利方面有一个推荐：

       1、ALT正常HCV决定是否治疗应分析单个病例的特点，如需要怀孕，疾病可能进展，有其他合并疾病，病毒基因型应答好等。
       2、获得SVR可能性大的可不活检，如：小于50岁+容易治疗的基因型+低病毒载量。
       3、50-65岁的患者需活检决定，>65-70岁不建议活检和治疗。

WHEN：WHEN ANTIVIRAL TREATMENT SHOULD BE STARTED?

       以下特征决定治疗时间：年龄, 疾病进展的风险, 应答的可能性，肝损害程度，治疗意愿，需要怀孕。

WHICH：WHICH TREATMENT SHOULD BE PRESCRIBED?

       向病人介绍各基因型治疗的方法，疗程，疗效等。

WHAT：WHAT SHOULD BE EXPLAINED TO HCV CARRIERS WITH PNALT?

       1、抗病毒的其他相关检查，如：凝血功能，HIV等。
       2、亲属的筛查。
       3、病毒载量和肝损害。
       4、正常的ALT，男性30 U/L ，女性 20 U/L。
       5、肝活检和非侵袭性检查的比较。
       6、不抗病毒治疗的患者随访

文献标题：Adrenocortical Dysfunction in Liver Disease: A Systematic Review
文献来源：Hepatology.2012-04;55(4):1282-91.
期刊影响因子：10.885

       肝硬化患者在发生感染性休克或败血症时有肾上腺功能不全（AI），且明显增加了死亡率。因此，肝肾上腺综合征被提出。一些研究表明肾上腺功能不全在代偿期肝硬化患者和失代偿患者（除外感染，如合并出血或腹水）发生频率一样。而且，在肝移植后有较高的AI发生率。

       有国际方面，推荐使用 250 ug促肾上腺皮质激素刺激试验对严重病患进行AI诊断。然而，在肝病方面，还没有一个适当的试验或标准参考值来评估肾上腺功能。

       因此，在正常范围和测量的方法学需要标准化。肝硬化患者血清总皮质醇含量测定过高估计了AI。直接测定游离皮质醇或其代谢产物可能有助于定义AI。但还需更多的研究来证明。

       另外，肝病导致肾上腺功能障碍的机制还有待进一步研究。该文评估了已出版的肝病合并肾上腺功能方面文章的数据。并对这些研究的局限性以及未来进一步研究做了重点阐述。


文献标题：The interaction of hepatic lipid and glucose metabolism in liver diseases.
文献出处：Journal of hepatology  2012 Apr ; 56 (4): 952-64
期刊影响因子：9.334

       众所周知，肝脏是脂肪生成，糖异生，以及胆固醇代谢的重要器官。近10多年来，肥胖的流行和代谢综合征导致的病理生理的变化（非酒精性脂肪性肝病，NAFLD）引起了西方社会广泛关注。

       NAFLD增加了急性肝损害的易感性，也可能导致肝硬化和肝癌，导致胰岛素应答，β-氧化,脂质的储存和转运，自吞噬，炎症趋化因子失衡，核受体信号转导等方面发生明显变化。

       最近的研究显示，脂质堆积在炎症和ER stress 关于肝再生及癌变中扮演重要角色。该REVIEW主要讲述了关于核受体信号的最新发现（如维生素D受体，肝脏受体homolog 1，肝再生，癌变等）。

文献标题：The phenotypic fate and functional role for bone marrow-derived stem cells in liver fibrosis.
文献出处：Journal of hepatology.2012-04;56(4):965-72.

       该综述讲述了：不同表型的骨髓衍生干细胞的命运和在肝纤维化中的作用。

       肝纤维化是慢性肝损伤的结果。骨髓细胞（Bone marrow cells, BMC）可能在肝纤维化的发病和消退其重要作用。BMC 通过分泌TGF-B1，和刺激肝脏成纤维细胞对炎症做出应答。而且，BMC自身充当胶原表达细胞。当成纤维刺激终止后BMC又在肝纤维化降解中扮演积极角色。

       活化的肝星形细胞和成纤维细胞的凋亡和NK细胞有关，骨髓单核系细胞分泌的基质金属蛋白酶可降解纤维疤痕。该文主要讲述了对不同亚群的BMC在肝纤维化的发展和降解中的作用。

文献标题：Omega-3 supplementation and non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review and meta-analysis.
文献出处：J Hepatol. 2012 Apr;56(4):944-51.

       本文为一篇系统综述与荟萃分析，综合分析了NAFLD与肥胖、胰岛素抵抗的关系。

       本文纳入了符合ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）用于治疗NAFLD系统研究的文献9篇，共355例。Meta分析提示： PUFA 治疗后表现出明显肝脏脂肪减轻 (有效值：-0.97，95%置信区间为-0.58至-1.35，p <0.001)。同时 PUFA 组与对照组相比，也观察到AST下降 (有效值：-0.97，95%置信区间为-0.13 至-1.82，p = 0.02)。但ALT 无明显效果(有效值：-0.56，95% 置信区间：-1.16 到 0.03，p = 0.06)。

       进一步分析RCTs提示PUFA 组与对照组相比，在控制肝脏脂肪方面，效果明显 (有效值：-0.96, 95%置信区间为：-0.43 至-1.48，p <0.001)。但对 ALT (p = 0.74) 或AST (p = 0.28)无效。

       虽然这些研究之间有明显的异质性，但这些研究的数据都表明ω3-不饱和脂肪酸可能可以减少肝脏脂肪含量。但适合的给药剂量还不明确。未来还需设计量化PUFA治疗脂肪肝给药剂量的RCTs 。