英国胃肠病学会自身免疫性肝炎管理指南

liver411

文献标题：British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for management of autoimmune hepatitis
文献出处：GUT 2011.7.13
期刊影响因子：10.614

       自身免疫性肝炎（AIH）是一种慢性炎症性肝病，若不及时治疗，往往导致肝硬化，肝衰竭以及死亡。其治疗上取得的主要进展均来自于英国和美国在20世纪70年代和80年代进行的对照试验。不足的是，最近几十年中一直缺乏临床对照试验，因此，有关此病最优治疗方面的诸多疑问仍然悬而未决。许多有前景的新型免疫疗法仍等待着与标准疗法相比较，此外，在标准疗法的应用上也有许多重要的细节仍不清楚。

       2011年7月13日《GUT》在线发表了《英国胃肠病学会自身免疫性肝炎管理指南》，该指南记录了一些基于已发表数据资料的成人最佳治疗方案，包括2002年发表的《美国肝病研究学会AIH诊疗临床指南》和最近更新数据。下面将指南中部分建议整理如下：

诊断建议：（B级）

1.AIH的临床表现多种多样。对于任何肝病（分期为II-3/B1）患者，均应考虑其是否患有AIH。

2.诊断的必备因素包括详细的既往医疗、酒精、药物和肝炎接触史，其为完整的非创伤性肝筛查，可进一步排除病毒和代谢性肝病（II-3/B1）。

3.肝活检对AIH的诊断非常重要，而且还可提供重要的预后信息。除非有活动性禁忌（II-3/B1），否则均应进行活检。

4. 如果无法确诊是否为AIH，修订后的IAIHG标准则是有益的指南。然而，偶发的非典型病例的分类仍然很困难。应考虑对一些患者（II-3/B1）进行类固醇实验。

初始治疗建议：


1.AIH的初始治疗应使用泼尼松加硫唑嘌呤（A级）。目前尚无足够的证据支持初始治疗时常规使用其他药物（图1）（I/A1）。
2.根据对照试验，建议治疗方案是最初使用30mg/天的（4周后减至10mg/天）加1mg/kg/天的硫唑嘌呤。通常，最初使用较大剂量的泼尼松龙（达1mg/kg/天）。较之小剂量，使用大剂量可能会使转氨酶更快恢复正常。但年老体弱患者需慎用。随着血清转氨酶下降，强的松龙的剂量应逐渐减至10mg/天（II-3/C2）。

3. 应考虑进行TPMT检测以排除纯合子性TPMT缺陷，先前已有白血球减少症的患者，也建议进行该检测（II-3/B2）。

4.对于无应答或应答缓慢的患者，可使用大剂量的类固醇（包括甲泼尼龙）联合硫唑嘌呤(2mg/kg/天)或者他克莫司治疗，但治疗前应咨询专家建议（II-3/C1）。

5.对于肝功能衰竭，活检提示为桥接坏死或经治疗MELD评分未能迅速改善的黄疸患者，应与肝脏移植中心进行联系（（II-2/B1）。

6.对于强的松龙不耐受的非肝硬化患者，另一种替代方案是布地奈德（I/B1;见F部分）。对于硫唑嘌呤不耐受的患者，单独使用大剂量强的松龙治疗有效，但往往有副作用（I/B2）。根据对照试验推荐初始剂量是60mg/天，4周后减至20mg/天。 也可使用10-20mg/天的泼尼松龙加麦考酚酯（II-3/B2;见F部分）。

7.如果患者对1mg/kg/天的硫唑嘌呤和5-10mg/天的强的松龙（副作用处于允许范围）耐受，治疗应持续至少2年，转氨酶恢复正常后至少12个月（II-3/C2）。

8.患者应服用钙和维生素D 补充剂。每隔1-2年应进行一次骨DEXA扫描，同时使用类固醇并对其引起的骨质减少和骨质疏松症进行积极治疗（I/A1）。

9.经肝活检证实组织学缓解，有助于制定下一步的治疗方案（II-3/C2）。

10.对于强的松龙联合硫唑嘌呤治疗2年后未达到缓解的患者，可尝试继续使用强的松龙（5-10mg/天）并将硫唑嘌呤增加至2mg/kg/天进行治疗。12-18个月后重复活检。另外，可尝试其他免疫抑制药物（F部分和下面的建议）（II-3/2）。

11.易感患者应及早接种甲肝和乙肝疫苗（III/C1）。

长期治疗建议：

1.当达到生化和组织学缓解后停药时，约70％的患者在12个月内复发（II-2A）。

2. 停用强的松龙后再继续单独使用较大剂量的硫唑嘌呤进行维持治疗（2 mg/kg）可降低复发率（IB / 2）。从长期来看，该方案可能安全。是使用硫唑嘌呤维持治疗还是继续观察并进行首次复发治疗，这取决于对复发可能性的估计、肝病严重程度和预期的副作用。建议给予年轻患者以及LKM抗体或SLA阳性患者常规维持治疗（II-3/B1）。

3.对于复发患者，应及时治疗其AIH首发症状。一旦病情缓解，如果能耐受，应进行硫唑嘌呤维持治疗（II-3/C1）。

4.对于硫唑嘌呤维持治疗的复发患者，再次缓解后还应进行长期低剂的量强的松龙（除了硫唑嘌呤外）治疗（III/C2）。

5. 对于硫唑嘌呤不耐受患者，可考虑给予其麦考酚酯维持治疗（II-3/C2）。

6. 对于泼尼松龙联合硫唑嘌呤治疗未能达到生化或组织学完全缓解的患者，麦考酚酯的疗效有限。虽然研究证实疗效不佳，但也可尝试使用环孢素、布地奈德、地夫可特、他克莫司或环磷酰胺。（II-3/2）。

7. 对于患有AIH和肝硬化而健康的患者（男女均有），应考虑6个月进行1次血清α-甲胎蛋白检测和超声检查以筛查其是否患肝癌（II-3/C2）。

建议采用诱导方案治疗自身免疫性肝炎(AIH). ALT，谷丙转氨酶，AST，谷草转氨酶，TPMT，硫嘌呤甲基转移酶（点击查看原图）

liver411