肝移植时代的精准肝脏外科

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　随着信息时代的来临和现代科学技术的发展，肝脏外科正在经历着第3次生命科学革命的洗礼，生物医学与信息科学、物理学以及计算机科学的深入融合以及肝脏移植技术的广泛应用推动着肝脏外科进入一个以精准为特征的全新的肝脏外科时代。众所周知，现代科技在军事领域使精确打击成为可能，巡航导弹在数百甚至上千公里外可精确命中目标，同样，在医学领域，现代科学技术可精确定位人体内的病变，三维影像、术中导航等先进技术的应用，可以帮助我们以最小的损伤治疗体内病变，以获得最佳康复。天津市第一中心医院器官移植中心高伟
　　精准肝脏外科的产生
　　随着生物医学科学的蓬勃发展以及循证医学、人文医学的兴起，外科学理念发生了深刻变革，“以最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向现代精准外科模式的转变。精准外科理念在肝脏外科主要表现为精准肝切除，2007年，在活体肝脏移植技术的基础上，香港玛丽医院范上达院士首先提出了精准肝切除的理念，这一理念提出后即迅速推广，它为广大患者提供了更有效、更精确的治疗手段。
　　精准肝脏外科的定义
　　精准肝切除是在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。精准肝切除不是特指某种高端外科手术技术，也并非一个普适于所有病例的标准肝切除术式；而是针对不同病情的个体病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综合优化应用。精准肝切除的理念和技术涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括精确术前评估、精密手术规划、精工术中操作和精良术后管理。
　　精准肝脏外科的优势
　　单纯追求手术治疗的物理效果不再是外科手术的终极目标，对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶转向“最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维角度综合考量。精准肝脏外科所追求的目标就是针对患者个体差异，制定相应的手术方案，并在术中按照手术预定方案实施，实现患者的个体化治疗，以最小的代价换取最满意的结果。精准肝脏外科使传统经验外科认为不可治疗的部分患者得到有效治疗，最大限度地减少了术中出血，降低术后并发症发生率，改善了患者的预后。

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实施精准肝脏外科必备的条件
　　先进的IT技术与现代医学影像技术、介入技术及外科手术学融合而形成的数字化外科技术是精准肝脏外科的技术基础，术前精确的影像学评估和肝脏功能评估，术中精细的操作是精准肝脏外科的必要条件。
　　1．术前影像学评估：以传统的CT、核磁共振等二维影像为基础，三维影像系统的应用提供了更为直观的影像资料。天津市第一中心医院目前应用的是美国EDDA公司的IQQA肝脏CT影像解读分析系统。应用这套系统可以实现肝脏肿瘤的精确定位，明确肝脏肿瘤与周围主要血管结构的解剖关系，进行肝脏体积的精确测量，最后可以进行辅助手术设计，模拟手术途径，对于肝脏外科手术尤其是复杂肝脏外科手术具有重要意义。与传统方法相比，这种方法更具准确性、实用性。
　　2．精确的术中超声：术中超声的应用必不可少，超声引导下进行肝脏切除手术可在确保手术根治，包括对沿门静脉系统播散的肝内微转移灶切除的前提下，尽可能多的保留功能肝脏体积。此外，尚可术中超声引导下对荷瘤肝段及亚段的门静脉穿刺染色，准确标定肝脏切面，为精准的解剖性肝切除的实施提供保障。
　　3．术中的精细操作：手术器械的进步也为精准肝脏外科的实施提供了有力的工具。应用CUSA、超声吸引刀、水刀、TissueLink等精细肝实质离断器械也可有效减少肝切除出血，甚至可以在不阻断入肝血流的情况下进行肝脏切除手术，应用精准外科技术，相当一部分患者术中不需要输血。
　　肝移植技术在精准肝脏外科中的作用
　　1963年，美国匹兹堡大学的Starzl教授主持完成了人类首例临床原位肝移植术，经过40余年的发展，肝移植技术取得了巨大的进步，肝移植的出现对肝脏外科的影响广泛而深远，甚至可以说是划时代的。肝移植技术现已成为肝脏外科的重要组成部分，从肝移植及肝脏外科的发展历史来看，肝切除和肝移植的发展相互伴随，是一个统一体的两个部分。肝脏移植技术的进步有赖于肝脏外科技术的成熟，同时肝移植技术的发展对肝脏外科也具有巨大的推动作用，肝移植技术是肝脏外科、血管外科、显微外科技术在临床的综合应用。肝移植技术对肝脏外科的推动作用首先表现在手术理念的革新，精准肝脏外科的理念就是基于活体肝移植技术而提出的，活体肝脏移植中的供肝切取是精准肝切除的典型范例，既要切取结构完整、功能体积足够的供肝以满足受者需要，又要确保供者的剩余肝脏结构完整和功能充分代偿。其次，活体肝移植手术中的相关技术已“移植”到常规肝脏手术中，活体肝移植过程中的一系列创新技术，包括不阻断入肝血流的肝实质离断、肝脏体积的精确测量、肝脏血管和胆管的影像学评估、精细的血管吻合与胆道重建技术等，这些新技术向常规肝切除的推广应用，极大地推动了肝切除术向精准化方向发展。